TJA围手术期血液管理概念围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血和输血（多模式理念）。特点一种科学先进的理念多种先进方法联合运用贯穿于手术患者诊疗全过程及每个细节术前：纠正贫血自体血预存术中：优化手术操作微创，止血带，电凝止血抗纤溶药物控制性降压血液回输术后：冰敷、加压包扎、引流管路护理纠正贫血血液回输输血：HB<70g/LHB70-100g/L有贫血症状输血关节置换术患者术前贫血率一篇包含29068例关节置换，6366例髋部骨折的meta分析表明，术前贫血在骨科患者中非常普遍国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术12.8%~24.3%，脊柱手术21%~24%，创伤骨科手术42%~45%。髋部骨折患者术前Hb下降可超过20g/L；放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为100g/L。①增加术后感染率：Rasouli等的研究，术前Hb≤100g/L的手术部位感染率最高（4.23%），术前Hb为120~130g/L的手术部位感染率最低（0.84%）。②延长住院时间：围术期贫血状态，无论是入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间。③增加术后死亡率：④影响患者术后活动和功能恢复：骨科术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素。⑤术后Hb水平与患者生活质量（qualityoflife,QOL）呈正相关与非贫血患者相比，贫血患者30天死亡率增加42%即使轻度贫血也会增加术后30天死亡率①急、慢性失血性贫血：创伤，消化道溃疡等。②营养缺乏性贫血：缺铁；缺叶酸Vb12③慢性疾病性贫血：以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。④其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。①治疗慢性出血性原发疾病：②停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物：③营养指导与均衡膳食：④叶酸、维生素B12的补充：⑤铁剂的应用；⑥重组人红细胞生成素；围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染风险，延长住院时间，导致医疗纠纷及事故。Berend等人研究证实低白蛋白是延长术后住院时间的独立危险因素。围手术期给与患者高蛋白饮食，提高白蛋白水平，可以明显减少术后住院时间。具体饮食计划：关节置换患者围手术期优质蛋白饮食鸡蛋2-4个，瘦肉1-2两基础营养状况差的患者辅助高蛋白营养粉国内文献（华西医院马俊）通过对上述方法的系统性总结分析后指出，关节置换围手术期高营养是促进患者快速康复，减少住院时间的重要因素。week3，week2，week1，operationEPO4万IU/d；铁剂100~200mg/dOR硫酸亚铁300mg3/d门诊缺铁性贫血患者围手术期HB变化术前5~7d至术后3~5dEPO1万IU/d，铁剂100~200mg/d。40例，男：女=10:30平均年龄61.5±10.8岁BMI=23.4±3.9入组时HB平均（105.7±9.0）g/L术前5天Hb平均提升（15.1±7.5）g/L术前补充铁剂、联合EPO，明显降低手术造成的Hb最大降幅优化手术操作技术①微创化操作②合理利用解剖学特点及电凝止血③个体化使用止血带抗纤溶药物的应用控制性降压自体预存输血及稀释输血自体血回输微创化操作减少软组织的损伤和创面渗血减少术中显性出血和术后隐形出血微创化TKA入路分离阔筋膜张肌、与股直肌间隙显露分离，无任何肌肉劈裂或切断THA后外侧入路的髋关节置换术中可在切断外旋肌群前，应先电凝其表面脂肪间隙内旋股内侧动脉横支的分支血管，以减少出血。TKA常见恒定出血点减少止血带的使用时间预计手术时间长可在股骨胫骨截骨后使用应用时间过长可导致术后隐性失血增加，并且造成止血带麻痹并发症骨蜡局部使用止血药物1、作用于血管的药物2、抗纤维蛋白溶解药TXA3、促进凝血因子活化的止血药4、局部止血药TKA中使用抗纤溶药物，抑制纤溶亢进将可能减少围手术期出血量氨甲环酸TXA作为赖氨酸的合成衍生物，能和纤溶酶原结合，具有抗纤溶作用。国外应用早国内华西医院2012-2014年超过5265例应用经验，研究表明TXA可以明显减少围手术期出血，降低输血率。氨甲环酸：超过200篇论文及20篇meta分析证实氨甲环酸有效减少关节置换围手术期出血300-400ml，减少输血率30%左右。TKA关闭切口前联合术后3小时静脉使用氨甲环酸可有效减少围手术期出血量300ml，明显降低输血率，且不增加术后VTE发生风险。氨甲环酸使用情况控制性降压减少手术出血收缩压控制在110-90mmhg，有效减少出血减少手术出血的主要措施，人为的将平