石家庄肾病医院入院记录姓名：刘影性别：女年龄：40岁病区：5-2床号：39住院号：900528第页姓名：刘影出生地：吉林省松原宁江区沿江街春江委性别：女现住址：吉林省松原宁江区沿江街春江委年龄：40岁工作单位：吉林省松原宁江区沿江街春江委民族：汉族入院时间：2012年09月28日16时20分婚姻：已婚记录时间：2012年09月28日20时00分职业：农民病史叙述者：患者本人主诉：间断性双下肢水肿10年，头晕、头痛伴恶心10天。现病史：患者缘于10年前无明显诱因出现双下肢水肿，无腹痛、腹泻，无胸闷、憋气，无颜面部及四肢红斑，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿史，就诊于当地诊所查尿常规：“尿蛋白++，尿隐血++”，未予重视，2个月前当地查双肾彩超示：“双肾弥漫性病变，左肾大小7.9*3.3cm,右肾大小7.4*3.1cm，皮髓质回声增强，皮髓质分解欠清晰”。心脏彩超示：“升主动脉内径增宽，左室舒张功能减低。”肾功能“血肌酐160.2umol/L，尿酸376umol/L”。血脂：“总胆固醇7.28mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.78mmol/L”。诊断为：“肾衰竭”，给予口服中草药治疗效果欠佳。10天前上呼吸道感染后出现头晕、头痛、乏力伴恶心、双下肢水肿。遂就诊于我院，门诊测血压180/110mmHg，门诊以高血压病（极高危）慢性肾功能不全（代偿期）收入我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠一般，大便不畅，小便量少，24小时尿量约为500-600毫升。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”“伤寒”等传染病史，无手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史；无疫水接触史，无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。婚姻史：25岁结婚，爱人体健。3--428月经生育史：142012-9-28，经量适中，颜色淡红色，无痛经史，白带正常，1-0-0-1。家族史：父亲体健，母亲患有脑梗塞，家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无糖尿病、血液病、高血压病、肾脏病等遗传病史。体格检查T36.0℃P92次/分R19次/分BP180/120mmHg一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，言语清晰，对答切题，步态平稳，慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼视力减退，睑裂正常，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无溢脓，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅，无脓性分泌物。呼吸无氨味，口唇无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，舌苔厚腻。咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈部两侧对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及震颤，无血管杂音。气管居中。胸部：胸廓对称无畸形，肋骨走形自然。双乳发育正常，未触及肿块。呼吸动度如常，触诊两侧语颤均等。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。左肺听诊呼吸音清晰，右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界向左下扩大。心音有力，心率92次/分，心律齐。各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，A2>P2。无心包摩擦音。腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性。肝脾区无叩击痛，墨菲氏征阴性。双肾区无隆起，双肾区叩击痛阴性。腹部叩鼓音，移动浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢：脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢轻度指凹性水肿。神经系统：双侧肱二、肱三头肌腱、跟、膝腱反射两侧对称、无增强或减弱。双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查时间地点项目结果2002-8当地医院尿常规示：尿蛋白++，尿隐血++。2012-6当地医院肾功能肌酐160umol/L初步诊断:慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（代偿期）肾性高血压（极高危）高血压危象医师手签：