定义是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据病历书写的种类病历书写的基本要求入院病历完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）完整病历的格式（二）完整病历的格式（三）主诉（一）主诉（二）主诉（三）现病史（一）现病史（二）现病史（三）现病史（四）现病史（五）现病史（六）强调主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状特殊——查体发现现病史：时间先后：发生、发展、诊治围绕重点：流血、疼痛系统询问：发现伴同症状、免漏阴性体征：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）既往史系统回顾个人史、婚姻史、月经生育史家族史体格检查体格检查实验室检查结果摘要摘要的内容初步诊断：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它最后诊断：确诊日期主治医师审查签名入院记录一般资料、主诉、现病史……入院病历同既往史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家族史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、完成日期、治疗方案*主治医师亲自审定、监督实施病程记录首次病程记录规定：一般病程记录规定：内容：主诉病情变化体检及检验重要发现诊治进行情况病情分析增新诊断修改原诊断依据、处理上级医师查房：列小标题行政领导查房指示家属及单位负责人提供事项一切手术均应有术前讨论（或术前小结）谢谢！