石家庄肾病医院入院记录姓名：林智强性别：男年龄36岁病区：5-2床号：39住院号：900712第页姓名：林智强出生地：湖南省安化县大福镇大田村第二村民组性别：男现住址：湖南省安化县大福镇大田村第二村民组年龄：36岁工作单位：湖南省安化县大福镇大田村第二村民组民族：汉族入院时间：2012年10月19日16时30分婚姻：未婚记录时间：2012年10月19日21时00分职业：农民病史陈述者：患者本人与患者的关系主诉：间断性双下肢浮肿1年，血尿2小时。现病史：患者缘于1年前因劳累后出现双下肢浮肿，无头晕、恶心，无腹痛、腹泻，无胸闷、憋气，无面部及四肢红斑，无尿频、尿急等现象，就诊于湘乡市医院查：“尿常规示：尿蛋白2+，潜血3+,”诊断为“肾炎”。给予“给予益气补肾、护胃、补充能量等治疗”，后复查“尿蛋白3+，尿潜血3+”，未见好转后自行口服中草药汤剂（具体成份不详）口服至今，2小时前访友途中无明显诱因出现肉眼血尿，遂就诊于我院，门诊以“肾炎、肉眼血尿待查？”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可。二便正常。既往史：既往否认肝炎、结核传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史、输血史，无食物、药物过敏史。无应用肾毒性药物史。个人史：出生生长于原籍，无烟酒嗜好，无嗜食药物、食鱼生史，无冶游史；无疫水接触史，无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。婚姻史：未婚。家族史：父母体健，家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无糖尿病、血液病、高血压病、肾脏病等。体格检查T36.5℃P88次/分R18次/分BP140/100mmHg一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，言语清晰流利，对答切题，步态平稳，慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。（如有异常详细描述）头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。睑裂正常，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无溢脓，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅，无脓性分泌物。呼吸无氨味，口唇无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，舌苔色泽正常。咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈部两侧对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及震颤，无血管杂音。气管居中。胸部：胸廓对称无畸形，肋骨走形自然。双乳发育正常，未触及肿块。呼吸动度如常，触诊两侧语颤均等。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界不大。心音有力，心率88次/分，心律齐。各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，A2>P2。无心包摩擦音。腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性。肝脾区无叩击痛，墨菲氏征阴性。双肾区无隆起，双肾区叩击痛阴性。腹部叩鼓音，移动浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢：脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢指凹性水肿。神经系统：双侧肱二、肱三头肌腱、跟、膝腱反射两侧对称、无增强或减弱。双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查尿常规示：白细胞1-3/HPF，粘液丝++电解质：Na146mmol/L免疫五项：IGG7.03g/L初步诊断:医师手签：