直肠脱垂的外科治疗及进展摘要直肠脱垂是最常见的后盆底疾病，病因复杂，临床较难处理，由其所致的相关合并症给患者的生活和工作带来巨大影响。目前，因尚无彻底有效的治愈方法，主要采用手术治疗。本文系统回顾直肠脱垂的基础理论及手术方式。ABSTRACTRectalprolapseisthemostcommondiseaseofposteriorpelvicfloor.Becauseofitscomplexetiology，itisdifficulttodealwithrectalprolapseclinically.Thecomplicationrelatedtorectalprolapsehasatremendousimpactonpatient’slifeandwork.Atpresent，thesurgicalinterventioniscommonlyusedinthetreatmentofrectalprolapseasbeinglackoftheeffectivemethod.Thispapersystematicallyreviewsthebasictheoriesandsurgicalapproachesofrectalprolapse.KEYWORDSrectalprolapse；surgicaltreatment；review直肠脱垂是最常见的良性盆底疾病，虽然临床发病率不高，但却常合并其他盆腔脏器脱垂，其所导致的异物感、黏液渗出、出血及伴发的便秘、大便失禁等严重影响了患者的日常生活[1]，部分患者因此出现精神症状，所以治疗直肠脱垂也是改善患者身心健康的重要目标。目前，直肠脱垂的治疗手段主要是手术，本文概述直肠脱垂的临床特点、常用手术方式和最新治疗进展。1定义、分类和分级直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位甚至脱出于肛门外的一种疾病。在我国，首次描述此病见于《神农本草经》，中医俗称“脱肛”。直肠脱垂可发生于各年龄组，儿童常发生在3岁前，无明显性别差异，常为直肠黏膜脱垂；成人女性好发于60～70岁，男性为40岁以下[2]。据统计，50岁以上女性的发病率为男性的6倍，且与分娩次数呈正相关。目前，根据直肠脱垂部位将其分为外脱垂及内脱垂，前者即直肠脱出至肛门外，后者为脱出的直肠在肛管直肠腔内，也称隐匿性直肠脱垂或直肠套叠。另外，根据直肠脱垂程度，又分为完全脱垂（直肠管壁全层脱出）和部分脱垂（仅直肠黏膜脱出）。直肠脱垂的分级标准有很多，目前国内外常用牛津脱垂分级标准[3]。牛津脱垂分级标准共分5级，根据肠套叠套入部顶端相对于直肠膨出和肛门括约肌下降程度，将直肠内脱垂分为4个级别，分别是高位或低位直肠套叠或肛门套叠，5级脱垂则是直肠外脱垂。一般来说，3～5级脱垂是外科手术适应证。国内对直肠外脱垂进行了详细分级[4]：Ⅰ度脱垂为排粪时脱垂长度约3cm，便后能自行回缩；Ⅱ度脱垂为排粪时直肠全层脱出，长度4～8cm，必须用手压复位；Ⅲ度脱垂为排粪时肛管、直肠和部分乙状结肠脱出，长度8cm以上，较难复位。临床工作中可根据患者的病情严重情况，再进行细致的分级评定。2病因和发病机制2.1病因直肠脱垂的病因目前尚未完全明了，认为与多种因素有关。①解剖学因素：肛管直肠角变形，直肠呈垂直状承受腹压，腹腔内压力不能有效分散，久而久之直肠出现下移。②盆底组织因素：幼儿发育不良、营养不良患者、消瘦患者和老年多产女性出现的盆底肌肉松弛、薄弱无力，手术损伤阴部神经导致盆底肌肉萎缩，丧失生理功能，均可导致脏器下移。③腹内压增加：慢性腹泻、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽和多次分娩等经常使腹压增高并长时间维持在较高水平，推动直肠向下脱出[4]。2.2发病机制直肠脱垂的发病机制目前主要有4种：Douglas陷凹加深、直肠与骶骨岬分离呈垂直状态、乙状结肠冗长、肛提肌分离和肛门括约肌松弛。前2种已得到多数学者认可，但任何一种发病机制都基于直肠脱垂的病理解剖特征。①滑动疝学说：腹内压力使盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂，覆盖于腹膜部分的直肠前壁压于直肠壶腹内，使直肠前壁突入肠腔形成一滑动疝后经肛门脱出[5]。②肠套叠学说：直肠脱垂为直肠上段、乙状结肠交界的大肠环状套叠，并逐渐向下最后脱出肛门[6]。③会阴下降综合征学说：长期腹压增加导致直肠前壁黏膜陷入肛管不易复位，并刺激产生坠胀感，使腹压进一步增加，形成恶性循环，最终使会阴持续下降而形成会阴下降综合征，造成直肠脱垂[3]。④提肌功能障碍综合征学说：由于长期用力排便、神经病变或全身衰竭引起提肌板下垂，直肠尾骨缝、裂隙韧带和提肌悬带下脱并分离，提肌裂隙增宽并下降，引起所有裂隙内脏