粒细胞缺乏症患者细菌感染的诊治一、感染流行病学真菌感染：●念珠菌粒减2周左右●曲霉菌粒减第3周或以后粒缺期延长——真菌感染的高危因素严重的真菌感染，如侵袭性曲霉菌感染如未接受治疗，死亡率高达100％即便充分治疗，预后仍恶劣病毒感染：●单纯疱疹病毒（HSV）●水痘带状疱疹病毒（VZV）●巨细胞病毒（CMV）●EB病毒（EBV）●腺病毒●呼吸道合胞病毒●副流感病毒●其他感染流行病学恶性血液病患者免疫防御缺陷及常见感染病原体细菌感染的流行病学●国外：G+菌感染占主导●国内：G-菌感染为主，但G+菌感染呈上升趋势●不同的地区，不同的流行病学美国医院感染病原菌变化趋势孙景勇等，中华医院感染学杂志，2006;3:206-217血液病患者感染的病原菌宿主、药物和病原三者间的相互关系温故-知新---对粒缺常见感染细菌的认识凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌肺炎链球菌肠球菌诺卡菌难辨梭状芽胞杆菌如何诊断难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻？革兰阴性菌肠杆菌科细菌大肠杆菌克雷伯杆菌◆急性肺炎、中毒症状重、且有血性粘稠痰者考虑本病可能◆确诊有待于痰细菌学，并与葡萄球菌、结核菌以及其它G-杆菌所致肺炎鉴别◆治疗：首选氨基甙类，重症宜加用头孢菌素哌拉西林/美洛西林与氨基甙类联用、或氧氟沙星均可非发酵类G-杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌流感嗜血杆菌二、粒缺并发感染患者的病原学特点：中国细菌耐药性监测（2006年）菌种分布血液病患者G+菌耐药率耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐万古霉素肠球菌(VRE)在血液科内检出率：MRSA：48.8%MRCNS：89.4%VRE：28%产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007年度报告20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率三、粒缺并发细菌感染的诊断及鉴别粒缺患者感染的临床特点粒缺并细菌感染：临床特点●隐藏于腋下、臀和生殖器的坏疽性深部脓肿：多提示绿脓杆菌菌血症●粘膜、齿龈或牙龈疾病：常提示草绿色链球菌或厌氧菌感染●毛霉菌或曲霉菌感染：可表现为脸部肿胀或腭及鼻粘膜部黑色焦痴皮肤丘疹和皮下结节：提示为霉菌种植肺部影像学●肺孢子菌：进展迅速，由肺门向外扩展的弥漫性双侧肺泡和间质浸润●病毒性肺炎：两肺弥漫性间质性浸润，毛玻璃样改变、网状改变●结核：多样性早期、准确的病原学诊断是改善预后、降低费用的关键！病原体的实验室诊断血培养导管相关性血流感染诊断依据：●从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且包括以下几种情况之一:●导管远端部分半定量培养≥15个菌落，或定量培养≥102菌落●从中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养≥外周静脉血标本的5倍●从中心静脉导管得到的血标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2小时以上痰标本采样下呼吸道标本采样痰和下呼吸道标本的比较肺部细菌性感染病原学诊断：确定意义肺部细菌性感染病原学诊断：呼吸道标本细菌培养结果阴性的原因肺活组织检查肺部感染--临床诊断困难---“类肺炎”粒缺肺部细菌感染的鉴别诊断四、粒缺并发感染的治疗哪些病人需要经验性抗生素治疗高危◆预期粒缺持续>7天◆合并有下列医学问题：-血液动力学不稳定-口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻-腹部或肛周疼痛-恶心/呕吐-腹泻（≥6次/天）-神经系统/精神状态改变-导管感染-新的肺浸润病灶，低氧血症，或潜在COPD-肝功能损害（转氨酶>5倍正常值）-肾功能损害（肌酐清除率<30ml/min)低危组并发症及死亡率均较低粒缺持续时间与经验性抗生素治疗有效率评估可能感染的部位及病原菌初始培养患者的初始评估发热（≥38.3℃)+粒缺FN初始经验治疗sloan-kettering癌症中心亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(1)亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2)亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(3)●患者临床特征●抗生素抗菌谱，毒副作用●当地流行性耐药病原学，如MRSA，绿脓或其他产ESBL菌等经验性治疗：因地制宜，因人而异何时主张联合治疗？何时加用抗耐药G+药物？证实为导管相关的感染皮肤/软组织感染肺炎（除达托霉素）血流动力学不稳定MRSA定植在MRSA感染率高的地区，可以考虑早期加用利奈唑胺或万古霉素，尤其是病情不稳定患者推荐