血管损伤刘玉坤，男，20岁。右大腿中段被自行车把撞伤13天，肿胀疼痛5天入院。查体:右大腿明显肿胀，周径较对侧大13cm,皮肤发红，压痛明显，局部皮温较对侧高。足背动脉较对侧博动减弱，但皮肤温度无降低。田某，男，24岁，右上臂牵拉伤10天，右上肢感觉运动功能丧失。右侧尺桡动脉搏动消失，皮温较对侧明显降低。如何判定有无血管损伤？是动脉损伤还是静脉损伤？是截肢还是保守？血管损伤如何处理？1761年Lambert报道第1例血管损伤。血管伤在战时及平时均较常见，两次世界大战中，四肢血管伤均占1%，美军在朝鲜战争中为2.4%，越南战争中为2.5%～3.2%，（下肢占56.8%,其中股浅动脉30.5%,腘动脉21.7%;上肢占34.2%,其中肱动脉28.5%,腋动脉5.9%。）中越边境自卫反击战中四肢血管伤占1.1%，近年来四肢血管伤有增加的趋势，约占创伤总数的3%。第一、二次世界大战中，四肢血管损伤采用以结扎为主的方法处理，截肢率高达49%，近30年来，治疗以修复为主，截肢率降至13.5%以下，休克和多发伤诊疗技术的提高，使血管损伤的死亡率明显降低。血管损伤的原因二、闭合性血管损伤（29.33％）1.钝性损伤锤击、碰撞、跌落。2.压迫损伤可仅表现在管壁及内膜挫伤，血管未断裂，无明显出血体症，未及时明确诊断，其结局可有：（1）侧支循环建立（2）血栓蔓延临床表现及体征硬指标1.受伤肢体末端脉搏减弱或消失;2.伤口有活动性出血;3.快速增大的血肿或搏动性血肿;4.肢体远端有缺血现象;5.扪及震颤或/和闻及杂音。辅助检查1.B超检查优点1.不易触及远端动脉搏动时,它可了解肢体血管及末稍血管是否有血流,测量血流压力,判断肢体缺血程度。2.是无创伤检测缺点肿胀或伴有开放性损伤、骨折、脱位，因周围组织的血肿,也会影响信号的传递。3.CTA：16/64层螺旋CT优点：无创与周围结构关系清鉴别软硬斑块立体感4.MRA优点：无创与周围结构关系清晰血管造影血管造影可显示血管狭窄、缺损、中断或造影剂逸出等血管损伤表现血管造影指征:①受伤肢体无缺血征象,但有“软指标”存在;②经肢体创伤部位不能直接探查的可疑血管损伤,如猎枪伤或钝性伤后难以肯定有无血管损伤和部位;③肢体创伤部位有神经损伤征象;④膝关节脱位,除非有“硬指标”存在,否则应常规血管造影,因合并血管损伤的机会较多(60%左右);⑤伴有恒定的血肿,且程度与骨关节、软组织损伤不符合,因广泛的骨和软组织损伤可产生类似血管损伤的“硬指标”;⑥患者原有慢性血管疾病,且已有肢体脉搏减弱或消失者;⑦疑有创伤性动脉瘤或动静脉瘘存在时;⑧临床已确认有血管损伤,但术前选择血管重建的方式有困难时或不能确定损伤部位时(如多发性穿透伤等);⑨术中或术后用以判断血管修复后的通畅情况。血管损伤的类型4.部分断裂假性动脉瘤腘动脉枪伤假性动脉瘤合并动静脉瘘5.完全断裂血管损伤的治疗二、急救止血(一)加压包扎法(二)指压法(三)止血带法适应证:股动脉、腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。(四)钳夹止血法(五)血管结扎法三、血管伤的清创术应争取6～8小时内尽快地做好清创术。对损伤的血管断端，如为火器伤，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。血管作清创时,应考虑以下问题①硅胶带阻断血流应比无损伤血管夹(钳)好;②应鉴别是内膜损伤还是血管痉挛;③损伤血管是修复还是结扎;④是血管重建还是截肢;⑤选择何种方法修复和重建血管。三、血管结扎四、截肢指征肢体主要动脉结扎后的坏死率四、简单骨折固定五、血管损伤的修复1.通常认为4～6h为缺血安全期，在此期间骨骼肌和周围神经遭受永久性损伤的机会甚小；缺血长达8～12h，则血管重建的疗效锐减。故应力争于伤后8～12h内修复血管，恢复血流。具体修复时限应根据肢体损伤的严重程度，侧支循环的情况，环境温度，首次处理情况而定。2.动脉损伤的修复，不论完全、大部断裂，挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，对端吻合效果最好。3.缺损过大，不能对端吻合时，应采用自体静脉移植修复。4.四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。5.大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，应予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀。6.缺血时间大于6小时，应切开减张，以免肌肉坏死而最终导致截肢。7.在肘、腕、膝、踝等关节部位，如缺损不超过1-2cm，可屈曲关节直接缝合，如缺损较多，直接缝合，可立即出现牵张性血管狭窄。8.自然吻合，缝线对吻合口刺激出现血管痉挛，持续约4-6小时。9.血管短缩吻合后可出现牵张性狭窄、痉挛，持续约1-3周。（一