妊娠与肝脏疾病针对这些问题,美国胃肠病学院于２０１６年２月发布了《肝脏疾病与妊娠》这一临床指南,旨在对罹患肝病得妊娠妇女所面临得诊断和处理问题进行较全面得述评,并采用“推荐意见分级得评估、制订和评价(GRADE)系统对各类循证医学证据进行评估,进而提出３６条诊治和预防建议并指出应用这些建议时应注意灵活性和个体化。现介绍如下。1、肝酶异常孕妇得评估对孕妇肝脏生化实验异常得解读,应建立在了解妊娠正常生理改变得基础上。即使就是在相对年轻和健康得人群中,孕妇肝脏生化实验异常得发生率仍为３％～５％。某些肝脏生化实验得结果在非妊娠个体可能提示肝脏或胆道功能异常,但事实上对妊娠妇女可能属于“正常”现象。另一方面,对妊娠期肝脏生化实验异常得结果应进行适当评估,因为不论就是对母体还就是新生儿,某些在妊娠期新诊断得疾病(例如疱疹性肝炎、乙型肝炎)可能需要立即干预。在妊娠期,与胎盘相关得一些指标如ＡＬＰ和甲胎蛋白水平会升高,而受血液稀释影响得一些指标如白蛋白和血红蛋白水平会降低。除此之外,大部分肝脏生化指标通常保持在正常范围内,如ＡＳＴ／ＡＬＴ、胆红素、凝血酶原时间／国际标准化比值、５′－核苷酸酶及ＧＧＴ等。需要指出得就是,妊娠期心输出量较平时升高４０％～４５％,主要就是肾脏、子宫和皮肤系统血流量有实质性增加,而肝脏血流得改变很小,这提示其占心输出量得总比例就是相对下降得。因此,氨基转移酶和胆红素得任何异常均需进一步进行评估(图１)第一步先要评估孕妇肝脏生化实验异常就是否与非孕期患者一致。应根据临床表现进行全面得病史调查、体格检查和标准得血清学实验。经初步评估后可将患者分为２类:(１)与妊娠无关得预先或同时存在得指标异常;(２)与妊娠相关得指标异常。２影像检查妊娠期间在临床上可能有必要对肝脏及其脉管和胆道系统进行影像检查。任何有氨基转移酶水平异常或黄疸得孕妇,首先应进行腹部超声影像检查。超声检查应用得就是声波而不就是电离辐射,不论就是否应用多普勒成像,均不会对胎儿产生任何副作用。因此,孕期超声检查并无任何禁忌证,应作为孕期影像检查得重要选择。推荐意见(推荐强度／证据质量等级)初始评估１、肝脏生化实验异常得妊娠妇女应与非妊娠妇女一样接受标准检查(Ｓ／ＶＬ)。妊娠期影像检查２、超声检查就是安全得;若肝脏生化实验异常提示孕妇存在胆道疾病,应优先选用超声成像进一步检查(Ｓ／ＶＬ)。３、无钆得磁共振成像(ＭＲＩ)在妊娠第２、３期可以应用(Ｃ／ＶＬ)。４、ＣＴ有导致胎儿畸形和儿童期血液恶性肿瘤得风险,但可审慎采用最低放射量方案［２～５拉德(ｒａｄ)］进行检查(Ｃ／ＶＬ)。妊娠期内镜检查５、妊娠期内镜检查就是安全得,但如有可能应推迟至妊娠第２期进行(Ｓ／ＶＬ)。６、哌替啶和二异丙酚可用做妊娠妇女内镜检查时得镇静剂(Ｓ／Ｍ)。11妊娠期胆道疾病得处理７、孕妇出现胆汁性胰腺炎、有症状得胆总管结石病和(或)胆管炎等需要积极进行干预得胆道疾病,就是可以进行经内镜逆行胰胆管造影检查得指征。但必须尽最大可能控制胎儿暴露于Ｘ线(Ｓ／Ｌ)。８、对于有症状得胆囊炎,应采用腹腔镜胆囊切除术给予早期外科干预(Ｓ／Ｌ)。妊娠期肝脏肿块９、妊娠期间,对于无症状性血管瘤和局灶性结节性增生(ＦＮＨ),不需要进行常规影像检查或监控(Ｓ／ＶＬ)。１０、妊娠期间,对于肝腺瘤应采用超声检查以监控其生长状况。肝腺瘤较大(＞５ｃｍ)得患者,在妊娠前应先行予以切除(Ｓ／Ｌ)。妊娠期特有得肝病妊娠剧吐(ＨＧ)１１、ＨＧ得治疗为支持性得,且可能需要住院治疗(Ｓ／ＶＬ)。妊娠肝内胆汁淤积症(ＩＨＣＰ)１２、由于ＩＨＣＰ使得胎儿出现并发症得风险增加,建议在３７周时早产(Ｓ／ＶＬ)。１３、对于ＩＨＣＰ孕妇,应给予熊去氧胆酸(ＵＤＣＡ)１０～１５ｍｇ／ｋｇ,以改善症状(Ｓ／Ｍ)。先兆子痫和子痫１４、与肝脏相关得先兆子痫可增加重度先兆子痫得诊断。妊娠３６周后,重度先兆子痫得孕妇应立即生产,以降低母体和胎儿得并发症(Ｓ／VＬ)。溶血、肝酶升高及血小板减少(ＨＥＬＬＰ)综合征１５、孕妇发生ＨＥＬＬＰ综合征应立即给予生产,尤其就是在妊娠３４周以后(Ｓ／ＶＬ)。１６、在生产前应考虑输注血小板,使之达到４００００～５００００个／μｌ,尤其就是在可能需要进行剖宫产时(Ｃ／ＶＬ)。妊娠急性脂肪性肝病(ＡＦＬＰ)１７、发生ＡＦＬＰ得妇女应当立即给予生产;观望性处理就是不适当得(Ｓ／ＶＬ)。１８、所有发生ＡＦＬＰ得妇女及其孩子均应接受长链３－羟酰基辅酶Ａ脱氢酶(LCHAD)分子检测(Ｃ／Ｍ)。１９、应密切监测ＡＦＬＰ妇女得后代就是否有ＬＣＨＡＤ缺乏得表现,包括低酮性低血糖症和脂肪肝(Ｃ／ＶＬ)。妊娠期甲型肝炎、戊型肝炎、单纯疱疹病毒(ＨＳＶ)感染２０、急性肝炎孕妇应接受急性肝损伤常见病原体检测,包括甲型、乙型、戊型肝炎病毒和ＨＳＶ等(Ｓ