内科学心包疾病（优选）内科学心包疾病概述第一节急性心包炎Acutepericarditis病因急性心包炎的病因病理病理病理生理临床表现治疗包括除原发病外，心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。实验室检查二、X线检查对渗出性心包炎有一定价值，尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等六、心包活检有助于明确病因本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。可能与下列有关：①吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性较大的肺静脉及左心房，减少了左心室充盈；初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性。五、化脓性心包炎心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。大量心包积液抽液后心电交替现象均消失。缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心室舒张朗充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；2．感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体二、渗出性心包炎(一)症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。二、渗出性心包炎(二)体征心脏绝对浊音界向两侧增大；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。大量积液时脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可出现奇脉。大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。三、心脏压塞急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，有以下表现：(一)颈静脉怒张静脉压显著升高。(二)动脉压下降脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。(三)奇脉奇脉是指大量心包积液患者在触诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。奇脉形成机制实验室检查大量心包积液时电交替心包腔内含少量(约30m1)液体，起润滑作用。③心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。四、超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。以上最终使吸气时心搏量减少，出现奇脉。根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性两种。心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；少数也可由血行细菌(败血症)播散所致。四、超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心室舒张朗充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。病理（优选）内科学心包疾病发生心电交替机理不甚明确，有人认为是心脏在积液内发生钟摆样旋转性运动，因而引起P波电轴、QRS波电轴、T波电轴的交替性变化。心包积液伴心脏圧塞的两维超声心动图心尖四腔切面。男性，50岁心前持续性疼痛4小时实验室检查心包积液伴心脏圧塞的两维超声心动图心尖四腔切面。PE:心包积液RA:右房RV:右室LA:左房LV:左室心尖四腔切面示心脏被大量心包腔内液性暗区包绕主要病因类型一、急性非特异性心包炎二、结核性心包炎三、肿瘤性心包炎四、心脏损伤后综合征五、化脓性心包炎诊断和鉴别诊断心包穿刺常用部位预后第二节缩窄性心包炎定义病因病理病理生理临床表现心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心博量降低有关。实验室检查胸片及CT检查诊断本图表示一浆液性心包炎的形态。由于炎症较轻，因此未见纤维蛋白渗出?黄色液体中以及心外膜表面上可见一些黑点，是零散的炎性细胞。浆液性心包炎以分泌性液的聚集为标识，这些分泌性液聚集到足够多时就可能引起心包填塞。本图表示一