危险化学品经营许可证首次申请表（行政许可委托实施事项审批使用）申请单位名称：申请日期：安全评价机构名称：安全评价报告编号：评价完成日期：河南省安全生产监督管理局制所属省辖市：所属县（市、区）：单位名称注册地址登记机关法人代表主管负责人企业类型经济性质主管单位职工人数安全管理人数注册资本（万元）固定资产（万元）上年销售额（万元）危险化学品储存设施地址：储存能力（吨）甲醇其它产权仓储形式其它情况说明加油加气站设施加油站地址成品油经营批准书许可经营范围汽油罐数量(个)汽油储量（立方）柴油罐数量（个）柴油储量（立方）气体罐数量（个）气体储量（立方）加油机台数（台）加气机台数（台）加油加气站级别其它情况说明经营场所设施产权主要管理制度名称站长岗位职责;班长岗位职责;安全员岗位职责;加料员岗位职责;开票员岗位职责;计量员岗位职责;消防泵房安全操作规程;发电机操作规程经营方式批发零售主要消防安全设施、工器具配备情况名称型号、规格数量状况备注推车式干粉灭火器良好手提式干粉灭火器良好二氧化碳灭火器良好石棉被良好消防沙申请经营危险化学品范围成品油（液化气）剧毒化学品其他危险化学品品名年销量用途品名年销量用途品名年销量用途经营单位法人或负责人签字：（经营单位盖章）：年月日颁发管理机关承办处室意见（根据《河南省安全生产条例》和《河南省安全生产行政许可委托实施办法（试行）》等有关规定，本栏由省辖市安全监管局承办科室填写意见）审核人：负责人（签字）：承办处室（盖章）年月日颁发管理机关决定（根据《河南省安全生产条例》和《河南省安全生产行政许可委托实施办法（试行）》等有关规定，本栏委托省辖市安全监管局填写意见）负责人（签字）：发证机关（盖章）年月日