第二章（一）一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。（二）主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。（三）现病史病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随病状6.诊治经过7.病程中的一般情况（四）既往史病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。（五）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统（六）个人史1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地。2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4.有无冶游史，是否患过淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。（七）婚姻史未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。（八）月经史与生育史末次月经时间（LMP）或绝经年龄妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。（九）家族史（四）既往史病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。（五）系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统