英文健康体检表CERTIFICATEOFHEALTH最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）健康診断書CERTIFICATEOFHEALTHPleasefillout(PRINT/TYPE)inJapaneseorEnglish.氏名生年月日□男MaleName：,DateofBirth:／／□女FemaleFamilynameFirstname,MiddlenameApplicant健康診断の前に下記の質問に答えてください。Pleaseanswerthequestionsbelowbeforesubmittingtoaphysicianforyourphysicalexamination.1.過去5年間に以下の病気あるいは大きな病気にかかったことがあれば記入してください。Pleasecheckthelistofdiseasesbelowand/orspecifyifyouhavehadinthepastfiveyears.□ぜんそくAsthma□結核Tuberculosis□マラリアMalaria□てんかんEpilepsy□糖尿病Diabetes□心臓病HeartDisease□腎臓病KidneyDisease□肝臓病LiverDisease□精神疾患Psychosis□その他Other（）薬、食べ物、動物、その他でアレルギーがありますか。はいいいえDoyouhaveanyallergiestodrugs,foods,animalsandother?Yes／No具体的に記入してください。Pleasespecify.()現在、何かの病気で薬を常用していますか。はいいいえAreyoutakingmedicationnow?Yes／No病名Disease服用薬medication()（）Physician1.身体検査PhysicalExamination身長体重血液型RH＋HeightcmWeightkgBloodType－ABOAB血圧BloodPressuremm/Hg～mm/Hg視力Eyesight(R)(L)(R)(L)色覚異常の有無□正常normal裸眼withoutglasses矯正withglassesorcontactlensescolorblindness□異常impaired聴力□正常normalHearing□低下impaired2.申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。X線検査の日付も記入すること（6ヶ月以上前の検査は無効）PleasedescribetheresultsofphysicalandX-rayexaminationsofapplicant’schest(X-raytakenmorethan6monthspriortothecertificationisNOTvalid).肺□正常normal心臓□正常normalLung□異常impairedHeart□異常impaired↓Date心電図FilmNoElectrocardiograph:□正常normalDescribetheconditionofapplicant’slung.□異常impaired検査Laboratorytests検尿Urinalysis糖Glucose（）,蛋白Protein（）,潜血Occultblood（）血液検査Bloodtest赤血球数WBCcount：×104/μl,白血球数WBCcount：/μlPleasedescribeyourimpression.志願者の既往歴,診察・検査の結果から判断して,現在の健康状況は十分に留学に耐えうるものと思われますか？Inviewoftheapplicant’shistoryandtheabovefindings,doyouthinkhis/herhealthstatusisadequatetopursuestudyinJapan?はいいいえYES/NO日付署名Date:Signature医師氏名Physician’snameinprint：検査施設名Office／Institution所在地Address工人健康体检表姓名性别出生日期近期1寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分