上消化道出血的诊断及内镜下治疗上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。临床表现呕血与黑粪外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态氮质血症发热血细胞变化分析失血性贫血出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等并发症诊断与鉴别诊断失血量估计出血是否停止的判断诊断和鉴别诊断在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题：排除消化道以外的出血因素1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。判断上消化道还是下消化道出血治疗急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液准备输血出血停止（80%）继续出血（10%~20%）药物治疗复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗一般治疗卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息病情观察纠正失血性休克常规止血药抑酸药pH对止血过程的影响PPI与H2拮抗剂作用的比较PPI的作用机制降门脉压药近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展迅速。随着仪器的不断改进、更新，上消化道出血内镜下止血治疗获得较好的疗效，使许多患者免除了手术之苦，病人顺应性好，同时明显地降低了死亡率。内镜下上消化道出血治疗1.适应症⑴活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。⑵近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。⑶过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。2．手术指征即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有80—90%，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。（1）内镜不能控制的动脉出血（2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者（3）总输血量超过3200ml内镜治疗前准备１．一般准备按常规胃镜检查准备，对于急性出血期病人，应保证有良好的静脉通道，重症者监测生命指标。对于过度紧张或烦躁不合作者，可给予安定5~10mg肌肉或静脉注射。但对严重肝功能损坏者慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。２．清除胃内积血及变换体位可反复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、积物吸净是很困难的。尤其左侧卧位时胃底、大弯侧位置最低，在胃内容物未完全清除前，进镜或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难的，更谈不上治疗。此时，病人可采用反转右侧卧位。胃内容物将转流至胃窦和幽门部，容易清楚观察到胃底穹隆及贲门，确定有无出血病灶及止血治疗。非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗1消化性溃疡主要方法一．消化性溃疡出血的治疗（注射治疗)１．注射肾上腺素＋高渗盐水：在出血灶周边注射，每点2ml左右，取4－5点，总量10ml病情需要也可适当加量。2．无水酒精注射：出血灶见有血管断端可在血管断端周边取3－5点同时在血管内注射0.1－0.2ml总量1－2ml。3．1％乙氧硬化醇注射：方法同上。每点2ml左右，一般在10ml以内。4．生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效果与上无差异。二．出血性胃炎的治疗１．氩离子激光凝固止血效果较好２．微波止血治疗微波能量可经内镜的活检管道，通过直径为2.7mm的圆轴导线至组织，首次止血率100％。３．药物喷洒止血疗法孟氏液或8mg％正肾水喷洒NASIDs所致的糜烂性胃炎三．血管畸形（杜氏病）１．银夹止血方法：根据血管走行在出血灶前后行银夹结扎。２．注射止血如见血管断端也可行局部注射止血，注射方法同上。四．肿瘤１．氩离子激光凝固止血方法氩激光束直接喷到肿瘤表面病灶止血２．微波止血胆道出血EST术后出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血静脉曲张破