EuroQol健康指数量表EQ-D最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）EuroQol健康指数量表EQ-5D通过在以下各组的方框中打勾，请指出最能描述您目前身体状况的语句。活动能力走路没问题□走路有些问题□卧床不起□自理能力可以完全自理□洗澡或穿衣服有些问题□无法自己洗澡或穿衣服□日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）进行日常活动没有问题□进行日常活动有些问题□无法进行日常活动□疼痛/不舒适没有疼痛/不舒适□有中度疼痛/不舒适□极度疼痛/不舒适□焦虑/抑郁□不焦虑/抑郁□轻度焦虑/抑郁□中度焦虑/抑郁□为帮助患者描述其健康状态的好坏，我们绘制了一个比例尺（很像温度计），在这上面您可以看到最佳健康状态标记为100及最坏健康状态标记为0。我们希望您按照您的观点在这个比例尺上标出您目前健康状况的好坏。请从比例尺上任一点下方的方框开始划线，来表明您目前健康状况的好坏。最佳健康状态最坏健康状态EuroQol健康指数量表EQ-5D通过在以下各组的方框中打勾，请指出最能描述您目前身体状况的语句。活动能力走路没问题□走路有些问题□卧床不起□自理能力可以完全自理□洗澡或穿衣服有些问题□无法自己洗澡或穿衣服□日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）进行日常活动没有问题□进行日常活动有些问题□无法进行日常活动□疼痛/不舒适没有疼痛/不舒适□有中度疼痛/不舒适□极度疼痛/不舒适□焦虑/抑郁□不焦虑/抑郁□轻度焦虑/抑郁□中度焦虑/抑郁□为帮助患者描述其健康状态的好坏，我们绘制了一个比例尺（很像温度计），在这上面您可以看到最佳健康状态标记为100及最坏健康状态标记为0。我们希望您按照您的观点在这个比例尺上标出您目前健康状况的好坏。请从比例尺上任一点下方的方框开始划线，来表明您目前健康状况的好坏。最佳健康状态最坏健康状态健康症状自检表……身体语言姓名性别年龄岁体重公斤身高厘米腰围cm血压mmHg血糖mmol/l住址时间记忆衰退偏头痛、胀痛头部怕冷头脑不清嗜睡女性例假失眠多梦半夜易醒自汗多汗夜间盗汗头面油腻经量多少面颊泛红面部色斑皮肤干燥面色偏黑面部偏黄提前、推后眼痒、血丝腿干涩、飞影后背痛眼圈浮肿痤疮、长痘经期急躁口舌溃疡视力模糊、痛打鼾、打喷嚏脱发、分叉口腔异味、臭月经胸胀口干、口渴眼怕光流泪鼻塞流涕耳鸣耳聋磨牙经期厌食口周麻、舌硬眼圈黑、脂肪粒鼻干出血听力下降打嗝、恶心经期浮肿味觉迟钝眼仁发黄嗅觉不灵牙齿松动牙龈出血小腹怕凉心绞痛耳内潮湿、脓酒糟鼻咽干异物感舌苔过厚、黄白带色黄心跳快、慢耳屡多、痛、痒哮喘、鼻炎尿频尿急舌裂纹、齿痕白带粘稠心律异常尿色味怪咳嗽吐痰尿床胃肠胀、反酸白带多胸闷、胸痛尿痛、脓尿气短气喘尿不净、尿血食欲差、偏食经期困倦冻疮睾丸肿块支气管炎性欲低消化不良白带稀水舌白斑、白点肛门瘙痒声音嘶哑胆小怕事食欲过旺经期时长心烦狂躁性情急、易怒脱肛、流血莫名恐慌腹胀屁多痛经手足麻木情绪抑郁易患感冒消极归因便秘、便稀月经长痘手脚热、凉手足抽搐少语寡言个头发育慢痔疮肛裂月经腰痛皮肤易青手颤抖低热37.3-38度腰酸背痛肥胖将军肚经期头痛感冒时长形体消瘦不感冒后背发凉身体异味小腹闷痛手脚出汗关节疼、眉骨痛便溏、不净肩颈疼痛四肢无力产后脱发唇干白、唇青口苦、喉痒颈部僵硬下肢易浮肿流口水后后抑郁反应迟缓懒言右上腹闷痛唉声叹气四肢厥冷手心出汗产后色斑头发稀疏、干易落枕头麻木舌腩紫暗黑痣变大多黑脑鸣右肩酸麻痛易打哈欠指甲凹、竖纹口甜果味思维断电皮肤瘙痒静脉曲张流产、死胎过敏性鼻炎晕车、晕机平衡差、易摔跤乳腺增生眉毛、睫毛脱体重突然减轻冒冷汗乳房肿块、凹陷无半月痕淋巴肿大药物过敏皮肤颜色（白、黑、红、绿、黄）大便颜色（白、黑、红、绿）过敏性皮肤病（湿疹、荨麻疹、皮炎）您是否有其他症状、手术史、其他疾病：诊断结果内分泌循环免疫气血毒素体质健康风险评估表日期：年月日健康风险评估调查表调查日期：□□□□年□□月□□调查员：______请在正确的答案后面，打√。性别：①男②女出生日期：□□□□年□□月□□日职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他身高：厘米体重：公斤您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行