卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版.ppt
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表1第一章至第六章各章节的条款分布甲等得A级的基本条款数130个!(0.2*648)七条29款占4.5%(29/648)按照C、B、A三等评价得A数至少6个4.16.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。本部分共7条。【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,组成人员结构合理,可覆盖各实验室,有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。3.建立质量体系文件,包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4.有质量与安全监控指标,并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。1.查科室质量与安全管理组织及职责及分工2.查工作计划及实施记录3.查质量体系文件,包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格4.查定期量化评估记录(检查室内质控及失控处理措施★)5.现场随机抽查1~2名工作人员,了解对岗位履职要求4.16.7.2有完整的标本采集运输指南.交接规范,检验回报时间控制等相关制度。1.查标本采集运输指南是否完整、可行2.查标本接收、拒收标准和流程及标本接收和拒收记录3.查信息系统对标本是否能进行全程跟踪,根据报告单查TAT4.查各实验室标本处理/保存核废弃记录,查冰箱温度记录5.查培训记录4.16.7.3常规开展室内质控。1.查开展室内质控项目一览表2.查室内质控记录3.查室内质控规则4.查室内质控报告5.查室内质控重点项目流程及记录4.16.7.4参加室间质评或能力验证计划。1.查参加全省室间质评记录2.查开展的室间质评项目一览表3.提供无室间质评的检验项目清单4.查无室间质评检验项目的替代评估方案及评估记录4.16.7.5保证检测系统的完整性和有效性。1.查检验项目、检验仪器SOP文件2.仪器、试剂和耗材三证齐全3.对生化分析仪、血细胞分析仪有定期校准记录(检查要求1年★)4.16.7.6所有POCT项目均应开展室内质控,并参加室间质评。1.查POCT的室内质控和室间质评记录(抽查临床使用的POCT质评记录★)4.16.7.7实验室信息管理完善。1.有LIS系统,并与HIS联网2.信息系统可以对标本、试剂、耗材进行全程管理谢谢!