留观病历表格实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族:国籍：职业：身份证号码：发病地点:市县/区现详细住址：联系：病史陈述者：可靠性：入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：流行病史:1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人(是、否）。具体时间:简要接触过程：2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间：3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：)出差、旅游、探亲（是、否），具体时间:5、发病前两周内接触过家养或野生动物(是、否)，具体时间：主要症状:1、发热（有、无)：时间天/小时，最高体温℃,畏寒（有、无)，流涕(有、无），鼻塞（有、无）,咽痛（有、无)。2、咳嗽（有、无)：痰(有、无)，血丝痰(有、无）,胸闷（有、无），气促(有、无），呼吸窘迫（有、无）。3、头痛（有、无），关节酸痛(有、无),肌肉酸痛(有、无）。4、呕吐(有、无，次/日），腹泻(有、无，次/日），腹痛（有、无），腹胀（有、无）。体格检查体温：呼吸：脉搏:血压：神志(清醒、昏睡、昏迷)，营养（良好、一般、差）体位（自动、被动、强迫)，步态（）查体合作（是、否）头部：面色（正常、异常)，球结膜水肿(有、无），扁桃体肿大（有、无），扁桃体脓点（有、无）。颈部:正常，异常（）心脏：正常，异常（）肺部：正常，异常：罗音（有、无）(干、湿)，部位:肺实变体征（有、无)腹部：正常，异常（)脊柱:正常，异常()四肢:正常，异常，末端紫绀（有、无)，四肢浮肿（有、无)其它：辅助检查实验室检查：（1）(2)（3)2、影像学检查：(1）(2）(3）心电图:特殊检查初步诊断：医师签名：年月日时分日期姓名年龄性别诊断治疗患者签名医师签名家庭住址联系备注青海安贞医院留观急诊观察病人登记表急诊留观病人管理制度与流程一、急诊留观病人管理制度1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者,可留观察室进行观察不超过72小时.2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗.凡收入观察室的患者，必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。3、首诊医师全面负责急诊留观病人的所有事宜,若病情有变化,应随叫随到。对病人的病情诊断疑似诊断检查注意事项等内容，应在下班时向接班急诊医师进行床头交接,且病历书写要规范。4、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。5、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。6、急诊值班医护人员对观察床患者,要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。7、严格执行急诊病历记录书写规范的有关规定，但因抢救危急患者，未能及时书写病历记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.二、急诊科病人留观流程门（急）诊医师接诊按病情需要留观者：医师开具住院通知书病人到收费处办理留观手续病人持门（急）诊病历、检查报告单和留观通知书到急诊科护士接待并安排床位护士按医嘱配置药品为患者治疗护士遵医嘱让患者服药和告知注意事项护士要注意每个留观病人的病情变化，随时告知医生继续密切观察、记录