编号：技术分类：□限制类非限制类三甲医院新技术新项目申请表新技术新项目名称申请科室技术负责人联系电话申请日期填表说明1.填写申请前，请先查阅《三甲医院新技术新项目管理制度》有关规定。申请表各项内容，应实事求是，逐条认真填写，表达明确、严谨。2.所在科室在新技术新项目实施前要组织科室人员对拟开展的新技术进行论证，分别从技术的先进性、科学性和可行性、适应症的选择，操作规程以及应急预防措施等方面进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该技术的能力等进行评价。3.经科室讨论同意开展的新技术，科主任在本表上签署意见后交医务科。医务科根据申请的技术情况不定期组织论证。4.申请表文本采用A4纸。申请科室应如实填写，不够可另附页。一式二份，一份由医务科留存，一份由申请科室留存。5.申请表封面的“编号”及“技术分类”由医务科填写。一、基本情况技术项目名称技术水平√国家级☐省级☐市级☐院级技术分类☐限制类☐非限制类开展时间2024年7月至2025年7月姓性别名技术负责人学出生年月情况历学专业技术职称位邮联系电话箱初总中级级博硕本科及其他辅助人人高级职称项目组职称职士士以下员数称项目组主要成员（须明确可独立主持者）序何时去何单位学在本项目中姓名职称专业号习过此项技术的分工12345678二、技术项目基本情况（一）内容和意义摘要(二)技术项目的发展趋势(近五年情况说明)三、技术项目立项依据和基础（一）该技术项目的目的、创新之处、对学科发展的促进作用、预期的社会效益和经济效益（二）技术项目国内外开展现状该技术项目与院内、国内外同类技术的综合比较（提供国内外文献报道情况或实际参观学习情况）（三）开展该技术项目的工作基础及试行情况工作基础包括人员培训、设备、药品、医疗用房等现有装备条件，试行指已邀请外院专家指导开展的情况四、技术项目临床应用方案（一）技术项目具体内容和要重点解决的技术关键问题具体技术内容（适应症、禁忌症、技术方案、实施步骤、人员具体分工安排、操作常规等）五、技术项目的其他问题（一）预测开展新技术新项目时可能发生的不良事件，详述具体应急预案及预防处理措施（二）技术必备设备、耗材及药品情况项目名称用途备注（是否有可替代）（三）伦理道德问题（四）技术项目的经费预算，收费标准及物价局备案情况六、技术项目实施进度表序起止时间（年月）主要工作预期目标号123七、申请项目科室讨论意见（一）科室讨论参加人员（项目组人员不超过50%，项目组之外副高以上人员不少于二人）是否项目序号姓名职称职务专业签名组成员（二）科室鉴定意见1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√）☑该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件；□该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性；□该项目具有先进性，但目前不适合在我院开展；□该项目不具有先进性，建议维持原技术；□其它（具体写明）：2、对技术负责人的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√）☑技术负责人业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展；□技术负责人业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成；□技术负责人业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成；□技术负责人业务水平一般，更换项目负责人开展该项目；□技术负责人业务水平一般，暂不开展该项目；□其它（具体写明）：3、对技术方案、操作常规的评价（划√）技术方案明确、合理、可行，操作常规周密完善；□☑技术方案明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当；□其它（具体写明）：4、应急预案及预防措施的评价（划√）☑对开展新技术的不良事件应急、预防措施得当；□对开展新技术的不良事件应急、预防措施不当；□其它（具体写明）：5、其它需要说明的问题（请具体写明）科室意见（划√）：☑同意开展；□条件不够成熟，同意试行；□不具备相应条件，暂不开展。科主任签名：时间：年月日八、医院审核意见1、主管部门意见部门负责人签名：时间：年月日2、医疗技术临床应用管理委员会意见医疗技术临床应用管理委员会主任：时间：年月日