糖尿病主要内容病例导入57岁女性患者，退休教师，体重2年前体检发现空腹血糖达8.9mmol/L，伴口干、多尿，予以增加运动和饮食控制，空腹血糖波动在8~11mmol/L，未重视。3月前因尿路感染后出现明显消瘦、多食、烦渴，查血糖13.9mmol/L，尿糖（++++）。入院治疗后好转。今因症状加重来院，查：空腹血糖17mmol/L，餐后2h血糖为24.8mmol/L，尿糖（++++）。其兄患糖尿病多年。【概述】2型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。（1）遗传与环境因素（肥胖、摄食过多、运动过少、生活方式改变、年龄增长等）（2)胰岛素抵抗（胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降）和B细胞功能缺陷为发病机制中的两个要素。1）胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性下降。胰岛素的作用：抑制肝脏葡萄糖的产生；刺激内脏组织对葡糖糖的摄取；促进外周组织对葡萄糖的利用。2）B细胞功能缺陷包括胰岛素分泌量的缺陷及分泌模式异常。其他特殊类型的糖尿病B细胞功能遗传缺陷、胰岛素作用基因缺陷、内分泌疾病、药物或化学毒物所致。妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。【临床表现】大血管病变（心、脑血管及四肢尤其下肢大动脉）：动脉粥样硬化的患病率较高，可引起冠心病、脑血管疾病等。微血管病变（视网膜、肾、神经和肌肉组织）：是糖尿病的特异性并发症，典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，可引起糖尿病肾病和视网膜病变。神经系统并发症：周围神经病变（以手足远端感觉运动神经受累最为多见，常为对称性）。糖尿病足：足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，为截肢和致残的主要原因。【实验室及其他检查】【糖尿病诊断标准】鉴别点糖尿病的治疗（健康教育、合理饮食、适当运动、降糖药物及病情监控）健康教育饮食治疗一、计算总热量1.计算理想体重（kg）=身高（cm）—1052.计算总热量休息状态下：25—30kcal/kg.d轻体力劳动（脑力劳动）：30—35kcal/kg.d中度体力劳动：35—40kcal/kg.d重度体力劳动：40kcal/kg.d以上酌情增减，使体重恢复至理想体重的+5%左右。二、营养成分的分配1.碳水化合物占50%—60%。（提倡粗制米、面、杂粮，禁用葡糖糖、蔗糖、蜜糖等。）2.蛋白质占15%—20%(0.8—1.2g/kg.d）妊娠、哺乳期、营养不良及消耗性疾病：1.5g/kg.d伴糖尿病肾功能正常：0.8—1.2g/kg.d肾功能异常：0.6g/kg.d（如肉类、蛋类、及豆类，其中1/3来源于动物蛋白。）3.脂肪约占30%（40—60g/d）4.膳食纤维每日饮食中纤维素的含量不宜少于40g。三、能量的转化及分配1.转化能量转化为重量每克碳水化合物、蛋白质产热4Kcal每克脂肪产热9Kcal2.分餐三餐或四餐。药物治疗一、磺脲类药物（一）作用机制：促进内源性胰岛素分泌，其作用部位是胰岛B细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道。其降糖作用有赖于机体尚保存有相当数量有功能的胰岛B细胞组织。（二）适应证：①无急性并发症的2型糖尿病；②体重正常或轻度肥胖者；③与其他降糖药物联用。第一代：甲苯黄丁脲，由于不良反应大，易发生失效，已很少应用。第二代：格列苯脲：降糖作用强而持久，且较难纠正，故对高龄者或重要脏器有较重并发症者应慎用或不用。格列喹酮：只有5%左右从肾脏排泄，适用于伴有肾功能损害者。格列波脲：作用缓和，适用于高龄患者。第三代：格列美脲：能与胰岛B细胞膜上小分子蛋白体迅速结合，有效刺激B细胞分泌胰岛素，即使在胰岛素缺乏的情况下，也能产生胰外降糖作用。（三）禁忌证：①1型糖尿病；②有严重并发症的2型糖尿病患者；③严重感染、外伤、手术等应激情况；④严重肝、肾功能不全、影响药物动力学者；⑤妊娠期（有致畸危险和引起胎儿和新生儿低血糖）；⑥对该药物有过敏或重度不良反应者。（四）不良反应①低血糖反应；②胃肠道反应；③过敏反应如皮疹等；④偶有发生骨髓抑制现象，一旦出现应立即停药。格列奈类（非磺脲类胰岛素促泌剂）与磺脲类药物不同点为与受体结合位点不同，且药物不进入细胞，吸收和代谢迅速，使胰岛素快速释放，可有效降低餐后高血糖。（在每次进餐前即刻口服，主要不良反应为头痛、头昏或低血糖）二、双胍类药物（一）作用机制：提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖原异生和糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出；提高葡萄糖的转运能力；减轻胰岛素抵抗。（二）适应症：主要用于治疗T2DM，尤其是肥胖者的第一线用药。不能单用于治疗T1DM，但在T1DM血糖波动大的情况下，可加用双胍类。（三