项目检查内容分值检查方法评分标准存在问题扣分环境管理1、严格区域划分，有明确标识，环境清洁6现场查看访谈护士一处不合格扣2分2、流程合理：人流、物流符合要求，有洁、污物品通道3、工作人员知晓洁、污分开流程规定并执行制度管理1、有完善的本科室工作制度25查看相关资料并提问一处不合格扣2分一条未掌握扣1分2、建立规范的清洗消毒及灭菌技术操作规范3、建立清洗消毒及灭菌效果检测程序与规范、判定标准4、有临床科室联系制度，定期进行满意度调查，有总结、分析与持续改进。5、有符合本科室特点的应急预案及演练记录护理安全管理1、护理人员掌握护理安全（不良）事件上报制度及流程；有讨论、分析及改进措施5查看资料、访谈护士一处不合格扣2分2、做好各类电器设备的用电安全管理8现场查看一处不合格扣2分4、采取集中管理模式，对重点监管部门定期督导检查，有监督记录、评价标准10查看相关资料一处不合格扣3分护理文书书写1、对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期检测有记录，记录具有可追溯性10查看相关资料一处不合格扣1分2、清洗、消毒、灭菌监测资料的保存期符合要求53、手工记录字迹清楚，记录完整2人员管理1、专业岗位培训率≧80%；灭菌员有特种设备作业人员操作证22、全面履行岗位职责，掌握本专业理论知识及操作技能53、仪容仪表符合职业要求，语言行为规范31、现场查看、访谈护士、查看资料一处不合格扣0.5分4、护士知晓本岗位操作规范，清洗消毒及灭菌效果检测标准的相关内容55、知晓优质护理的目标和内涵4耗材设备有专人负责管理，定期维护、保养，有记录10现场查看访谈护士一处不合格扣0.5分消毒供应室护理质量与安全管理评价项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5抽查护士护士数量与梯队结构合理：护士数与手术床之比：三级医院（3~3.5）：1、二级医院为（2~3）：1。护士长具主管护师（护师）以上职称、5年以上手术室工作经历（3年以上工作经历）。排班负责到人，坚守岗位，严格执行护理条例，护士仪表、行为符合要求。入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣鞋，白大衣。护士态度热情，礼貌待人，不打私人聊天。保洁及其他辅助人员，培训后上岗掌握常规消毒隔离知识。有紧急状态下科室护士调配预案，及时协调机制。护士分层次培训，有计划，有考核，掌握手术室专业的基础知识，基本技能，具备独立工作能力。健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和规章制度，内容适用，可操作性强、护士知晓并遵照执行。手术室与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施。脱岗扣5分一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分。环境管理10分现查抽查布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能。设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。手术间工作期间门关闭状态，有冷暖设施、空气净化设备。温度在22~25℃，相对湿度40%~60%.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流物流走向正确。手术间整洁，格式物品放置有序，定位，标识明显。接送患者车定期消毒，车轮、车身、车上物品保持清洁。做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。一项不符合要求扣1分。物品药品管理10现场抽查各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。物品放置有序，保持整洁，有标识。药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管定期清点，无过期变质。冰箱清洁，物品有序放置。一项不符合要求扣1分。护理安全管理19现场抽查严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规范。严格执行《手术安全核查制度》，严格做好手术患者的交接班，与ICU的交接符合要求。患者体位安全、正确、约束得当、防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理。严格执行安全用药制度，特殊药品由专人管理。严格执行物品清查制度，手术护理记录完整。术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，书中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名。病例标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失。输血有2人核对并签名，输血一次一人一份。输血患者及时记录。患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号姓名，并有护士双签名。有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性及处理、改进措施。每月有差错情况记录。质控工作有组织，有计划（每月），有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣1分。护理安全管理11现场抽查术前访视及术后随访有实质内容，访视率达70%，有记录，做好术前术后心理护理