新冠肺炎疫情防控健康档案登记表（考生用）建档日期：2021年6月5日1.基础健康档案准考证号：学姓名性别身份证号生基单位本住址信息手机是否接种新冠疫苗高危因素情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有；无新冠近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接肺有；无炎触史感染及近14天有无国内中高风险地区旅居史有；无高危因素近14天有无境外国家旅居史有；无近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道有；无症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史2.动态健康记录姓名：（填写说明：如有在打√，无打×；从建档之日起开始记录）当日症状接触情况日期与感染者与中高风险地区人员与入境人员发热咳嗽乏力腹泻密切接触密切接触密切接触6月5日6月6日6月7日6月8日6月9日6月10日6月11日6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日6月18日6月19日本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。承诺人签名：