二、EORTCQLQ‐BR23请您回忆您是否经历过这些症状或问题的程度，并在相应的数字上划“√”在过去的1周内：没有有一点较多很多1.您口干吗?12342.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗?12343.您的眼睛疼痛、难受、流泪吗?12344.您脱发吗?12345.如果您有脱发，脱发使您烦恼吗?12346.您感到病了或不舒服吗?12347.您的面部发红发烫吗?12348.您头痛吗?12349.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗?123410.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?123411.您看自己的裸体困难吗?123412.您对自己的身体不满意吗?123413.您为自己未来的健康担忧吗?1234在过去的4周内:14.您在性方面有多大的兴趣?123415.您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?(伴有性生活或不伴有性生活?)123416.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?1234在过去的一周内：17.您手臂或肩膀疼痛吗?123418.您手臂或手肿胀吗?123419.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?123420.您患侧乳房区域疼痛吗?123421.您患侧乳房区域肿胀吗?123422.您患侧乳房区域过度敏感吗?123423.您患侧乳房区域皮肤有问题(如瘙痒、干燥、脱屑)吗?1234二、EORTCQLQ‐BR23请您回忆您是否经历过这些症状或问题的程度，并在相应的数字上划“√”在过去的1周内：没有有一点较多很多1.您口干吗?12342.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗?12343.您的眼睛疼痛、难受、流泪吗?12344.您脱发吗?12345.如果您有脱发，脱发使您烦恼吗?12346.您感到病了或不舒服吗?12347.您的面部发红发烫吗?12348.您头痛吗?12349.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗?123410.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?123411.您看自己的裸体困难吗?123412.您对自己的身体不满意吗?123413.您为自己未来的健康担忧吗?1234在过去的4周内:14.您在性方面有多大的兴趣?123415.您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?(伴有性生活或不伴有性生活?)123416.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?1234在过去的一周内：17.您手臂或肩膀疼痛吗?123418.您手臂或手肿胀吗?123419.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?123420.您患侧乳房区域疼痛吗?123421.您患侧乳房区域肿胀吗?123422.您患侧乳房区域过度敏感吗?123423.您患侧乳房区域皮肤有问题(如瘙痒、干燥、脱屑)吗?1234《企业调查表》电子文档编号：XX－XXX日期：年月日填表人：供方调查表企业名称成立时间详细地址邮政编码企业性质网址上级主管部门休息日联系人职务姓名E-mail法人代表总经理/厂长技术负责人销售负责人业务联系人人员概况人员总数管理人员生产工人技术人员高级技术人员中级技术人员质量人员其他人员工厂现状工厂占地面积工厂建筑面积工厂生产面积生产班次现有生产能力实际生产能力设计能力使用软件及程度设计能力国际(内)地位财务情况开户行名称开户行账号固定资产原值固定资产净值投资比例20XX年产值20XX年产值20XX年产值(预计)品质保证质量体系认证时间有效期认证机构管理体系认证时间有效期认证机构ISO9001ISO/TS16949QS9000ISO14000VDA6.1OHSMS产品品种产品品种生产能力/年实际产量上年销售额市场份额及产品优势物流状况运输方式运输距离运输时间库存能力是否建中转库铁路公路水路其他KM其他说明：附：组织机构图；附：通过第三方认证的体系认证证书复印件；附：主要客户见《产品配套统计表》、生产设备见《生产设备统计表》、检测试验设备见《检测试验设备统计表》产品配套统计表序号公司名称车型产品上年度配套量份额配套日期目前生产能力主要生产设备统计表序号设备名称规格型号数量(台)生产厂家投入使用日期设备状况备注主要检测、试验设备统计表序号设备名称规格型号数量(台)生产厂家投入使用日期设备状况备注