问卷调查表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）世纪佳缘问卷调查表亲爱的朋友：您好！为了更好的倾听您的心声,进一步了解您对婚姻介绍以及婚介公司的看法,我们特开展此次调查活动，敬请您填写以下调查表。本次调查不署名,希望您在填写时不要有任何的顾虑。我们对您的配合表示由衷的感谢,如对您造成了麻烦敬请谅解.谢谢！性别：A男B女年龄：A18—23岁B23-28岁C28—34岁D34-40岁E40岁以上婚姻状况：A有男/女朋友B未婚没对象C已婚D离异您的职业:1、你会选择通过婚介找对象吗?A是B否C其他2、你是否曾经通过婚介认识过异性朋友A是B否3、对于传统相亲方式（如：双方喝茶吃饭）持有什么样的态度？A效率高B相处很愉快C容易尴尬D其他(请您填写)4、如果有一种新的相亲方式，是否会去尝试？A非常愿意B比较可能C不一定D不大可能5、你觉得市场是的婚介所哪些不能满足你的需求A信誉B价格C形式D专业6、你觉得什么样的人会对婚介有兴趣A适婚男性B适婚女性C残疾人D离异人士7、你希望的婚介是哪种形式?A网上婚恋平台B单纯婚介C交友活动D情感咨询8、你认识婚介机构需要做出哪些方面的改善？A提高服务质量B诚信经营C其他9、如果传统婚介为你免费入会免费服务，你愿意吗？A非常愿意B愿意C还好D不愿意10、你认为婚介公司真的能给你带来幸福吗？A能，已经帮我(或者朋友)找到了幸福B应该可以吧！没有试过C不了解此业务，不好下定论D不能全国疟疾病人个案调查表编号：□□□□□□□□一、一般情况户籍所在地：省县（市)乡(镇）村住址：省县(市）乡(镇)村户主姓名:患者姓名：性别：□男＝1，女＝2；年龄:职业：□农民=1；渔民=2；船民=3;牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10；其他＝11文化程度：□文盲＝1；小学＝2;初中＝3；高中＝4；大专以上＝5患者家中有无防蚊设施：□蚊帐＝1，纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4,蚊帐、纱窗＝5，纱门、纱窗＝6,蚊帐、纱门、纱窗＝7，全无＝8患者是否有使用蚊帐习惯:□无＝1有＝2；患者是否有露宿习惯：□无＝1有＝2；二、本次发病情况1、发病地点：省县（市)乡（镇)村2、发病日期：年月日初诊日期：年月日3、初诊单位：□县（市、区）综合医院＝2，乡镇卫生院＝3，村卫生室＝4,个体医生＝5,其他＝6。4、主要临床表现：□隔天发热＝1，持续发热＝2,发热不规则5、本次发病诊断方式：□临床诊断＝1，实验室诊断（镜检、快速诊断等)＝2，抗疟药试治有效＝3,其他＝46、血检疟原虫日期：年月日7、镜检结果：□未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3,三日疟原虫＝4,混合感染＝5,不明＝6，检查阴性＝7。8、本次发病是：□初发＝1，复发＝2；9、病情程度：□轻(门诊治疗）＝1，重（住院治疗)＝2，危重(有昏迷等凶险症状）＝3；10、并发症：□无＝1有＝2（何种并发症)11、病例是否死亡：□是＝1,否＝2；三、本次治疗情况1、抗疟药试治：□是＝1，否＝2；试治方法：2、治疗药物名称：；是否全程足量（正规）治疗：□是＝1，否＝23、住院治疗：□是＝1,否＝2；四、既往病史情况曾患疟疾次数:最近1次患疟疾时间:年月；发病地点：省县乡(镇)3、当时抗疟治疗药品：；治疗时间：年月;治疗地点：；当时治疗是否全程足量（正规）：□是＝1，否＝2；是否进行清理治疗：□是＝1,否＝2;是否进行休根治疗：□是＝1，否＝2；五、传染原及传播途径调查发病前10－30天内是否外出：□是＝1，否＝2；外出地点：省市县(市、区）;外出地是否疟区：□是＝1，否＝2；外出天数:；住地是否有防蚊措施：□是＝1，否＝2;近一月内家中是否有亲友来访：□是＝1，否＝2；来访亲友地址：省市县（市、区）；该地是否疟区：□是＝1，否＝2；来访亲友留宿天数:；来访者一个月内发热史：□是＝1,否＝2；来访者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝33、患者家庭成员中有无发热病人：□有＝1,无＝2；发热者是否血检疟原虫：□未检＝1,检查阴性＝2，检查阳性＝34、者发病前15日内是否有输血史：□有＝1，无＝2；5、本次发病的感染分类：□本地人口本地感染＝1，本地人口本省外地感染＝2，本地人口外省感染＝3，本省外地人口本地感染＝4，外省人口本地感染＝5，外省人口外地感染本地发病＝6。调查者:调查日期:年月日大学生睡眠质量调查感谢您参与本次问卷调查，本问卷旨在调查本校大学生的睡眠情况,共计15个问题，你填写问卷的时间预计少于5分钟.同时，您的答案将代表