肝性脑病教学查房病例讨论男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。该病人可能的诊断？初步诊断？继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。定义(一)氨中毒学说严重肝病时血氨升高的原因？正常血氨的来源和清除氨对脑的毒性作用？2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成↓,消耗↑(2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用临床常用哪些降血氨的手段？1禁食蛋白质及粗糙食物2灌肠或导泻清除肠内积食、积血3抑制肠菌生长，口服新霉素4口服乳果糖5静点精氨酸以降低血氨【氨中毒学说的挑战】【学说依据】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。3.FNT的致病机制4FNT取代NNT的部位使肾排氨及尿素↑【假性神经递质学说的挑战】(三)血浆氨基酸失衡学说BCAA↓口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液【氨基酸失衡学说的挑战】严重肝病时：1.肠源性GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合→Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制1神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生1肝分解GABA减少2上消化道出血，GABA生成增多3血脑屏障通透性增高GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)肝性脑病的常见诱因？四、肝性脑病的常见诱因（BADPASSICU）肝硬化——腹水腹壁静脉曲张分期根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动肝性脑病有哪些常见伴随征象？明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿检测方法肝性脑病严重程度的判定实验室和其他检查六、诊断七、鉴别诊断八、治疗消除诱因：减少肠内毒物生成和吸收纠正代谢紊乱综合治疗改善肝功能阻断肝外门-体分流：TIPS人工肝：适用于急性肝衰竭患者，为肝移植做准备肝移植：由肝衰竭导致的严重和顽固性的HE是其适应症。治疗-患者教育九、预后习题习题习题习题5.肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，禁用A.肥皂水清洁灌肠B.生理盐水清洁灌肠C.硫酸镁导泻D.白醋加生理盐水灌肠E.20%～40%甘露醇灌肠参考答案：A解析：肝性脑病患者忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进血循环至脑组织，使肝性脑病加重。