泸西县人民医院康复医学科编号：4.11.1.1【C】3.8脑损伤作业治疗评估表姓名：年龄：性别：床号：住院号：入院日期：诊断：主诉：一般情况：意识：□清楚□唤起□模糊□昏迷□其他动力/合作性：□差□一般□良好情绪：□否认□紧张□愤怒□忧郁□适应关节活动幅度：受限关节□髋□膝□踝□身躯□肩□手肘□手腕□手指位置感觉：（+正常—缺损0消失）□肩□手肘□手腕□髋□膝□足踝感知（等级：—负+正±缺损）□失认症□身体形象障碍□空间关系障碍□单侧忽略□失用症认知（等级：—负+正±缺损）□专注力□定向性□记忆□解决问题能力肌张力（011+234）上肢：近端远端下肢：近端远端平衡坐平衡级站平衡级布氏阶段手：手臂：下肢：协调：临床特征：□震颤□动幅障碍□运动失调□其他理解：□差□一般□良好ADL评分量表：（20分：完全需要依赖；20—40分：需要很大帮助；40—60分：需要帮助；＞60分：基本自理）项目进餐□10□5□0入厕□10□5□0梳洗修饰□5□0□0洗澡□5□0□0更衣□10□5□0体位转移□15□10□5□0行走□15□10□5□0上下楼梯□10□5□0小便控制□10□5□0大便控制□10□5□0巴氏量表总分：分治疗问题:治疗计划:治疗目标:1.短期目标：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.中期目标：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.长期目标：___________________________________________________________________治疗师签名：_____________日期：________________