98年度新北市特幼物理治療聯合評估專用表格新北市學校系統物理治療評估表（特幼）學校名稱：評估日期：年月日學生姓名：＊請依據學生需求做適切項目之評估與建議＊一、基本資料：1.出生日期：民國年月日2.年齡：歲個月3.醫學診斷：4.障礙類別：5.教育安置：□普通班且未接受資源班服務□普通班並接受資源班服務□自足式特教班（是否回歸？□是，□否）6.是否於醫療系統接受專業治療？□是，地點□PT次／周，□OT次／周，□ST次／周，□心理治療次／周其他□否7.智力測驗結果：（測驗名稱：，日期：）二、學生個人及家庭特質：1.主要溝通方式：□口語□有意義之發聲□身體語言（點頭搖頭、手勢、拉人、表情）□圖卡□溝通板□無□其他2.指令理解：□可□無法□困難3.社會性（建立關係）：□易□普通□困難4.學習動機：□佳□一般□弱5.注意力：□專心□普通□易分心，說明6.平日活動量：□高□普通□差7.自我安全意識：□有□不足8.在家主要照顧者：□母親□父親□祖父母□外傭□其它9.家長期望：三、學生主要移行方式□獨立行走（□需他人於一旁監督以保安全）□獨立使用移行輔具（柺杖、助行器、一般輪椅、電動輪椅）□他人協助（手推車、輪椅、扶行、攜抱）□其他四、學生參與評估時之表現：□能遵守活動規矩、配合評估進行□需口頭提醒，才能遵守活動規矩、配合評估進行□需專人於旁監督協助，才能配合評估□無法配合評估進行五、學生活動參與及限制：(聯合評估時由OT主要負責)1.飲食活動：□獨立完成□監督□輕度協助□中度協助□大量協助2.如廁（□蹲式馬桶、□坐式馬桶）：□獨立完成□監督□輕度協助□中度協助□無法自理3.整理衣著：□獨立完成□監督□輕度協助□中度協助□大量協助4.書寫活動：□獨立完成，握筆方式：手腕，手指□僅能描寫□僅能仿寫□需將格子放大□易遺漏筆劃□筆順不符□其他□需協助，方式□目前無此需求5.繪圖活動：□可著色（其他說明）□需協助，方式□無法著色□目前無此需求六、感官知覺能力：視覺右：□正常□近視□遠視□散光□弱視□斜視□僅存光覺□全盲左：□正常□近視□遠視□散光□弱視□斜視□僅存光覺□全盲矯正方式：□眼鏡□手術□其他聽覺右：□正常□異常左：□正常□異常矯正方式：□助聽器□調頻式助聽器□人工電子耳□其他觸覺□正常□異常(□過度敏感□敏感度低)□無4.其他:七、肌肉骨骼功能評估：肌肉張力：□正常□不正常（□浮動張力□固定張力）□低張，□頭頸□軀幹□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□高張，□頭頸□軀幹□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□不正常反射骨骼構造：□正常□異常□駝背□腰椎前凸□胸腔結構異常□脊椎側彎□長短腳，腳短約公分□側髖關節脫位／半脫位□膝內翻□膝外翻□足內翻□足外翻□肢體缺損□其他使用矯具：□背架□髖關節固定器□下肢矯具（□AFO□SMO□量身製作之矯正鞋□市售矯正鞋□足弓墊□其他）□義肢□其他被動關節活動度：□正常□異常（僅需圈選角度異常關節，並紀錄角度）肩關節右肘關節右腕關節右左左左指間關節右髖關節右膝關節右左左左踝關節右左其他八、姿勢控制與功能性轉移位能力：頭部控制□無困難□僅可短暫維持直立，時間□無法完成翻身□無困難□部分協助□大量協助□完全依賴說明躺－坐□無困難□部分協助□大量協助□完全依賴說明地板上維持坐姿（□盤腿坐□側坐□雙腳伸直坐）靜態坐姿平衡□正常□不佳，以方式，維持靜止坐姿時間動態坐姿平衡□正常□不佳保護反應□前□後□左□右學生椅上維持坐姿□無困難□可獨坐，但無法移動重心或伸手取物□以手扶物，可維持坐姿，時間□無法維持地板上坐姿－四足跪姿□無困難□部分協助□大量協助□完全依賴說明維持四足跪姿□無困難□僅可短暫維持，時間□無法完成爬行□無困難□部分協助□大量協助□完全依賴說明維持高跪姿□無困難□僅可短暫維持，時間□協助下完成，方式，維持時間□無法完成維持蹲姿□無困難□僅可短暫維持，時間□協助下完成，方式，維持時間□無法完成學生椅上由坐－站□無困難□部分協助□大量協助□完全依賴說明站姿維持靜態站立平衡□正常□不佳，獨立維持靜止站立時間□需協助才可維持站姿，時間（副木、扶單/雙手）動態站立平衡□正常□不佳保護反應□前□後□左□右九、進階粗動作與協調能力：1.行走能力□獨立□需協助，方式：□柺杖□前推式助行器□後拉式助行器□他人扶持□他人監督或口頭提醒□其他步態□踮腳尖□剪刀腳□膝蓋過度伸直□膝蓋彎曲□步伐不平均□寬步態□其他速度耐力改變方向能力□有□不佳跨越障礙物能力□有□不佳2.跑步□無法執行□可