第二十六章内分泌病人的麻醉教学要求教学内容内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞内分泌疾患病因:内分泌疾患分类:内分泌疾患分类:常见疾病第一节甲亢手术得麻醉二、临床特征大家有疑问的，可以询问和交流基础代谢率[basalmetabolicrate,BMR=(脉率+脉压)-111]BMR正常:±10%轻度甲亢:+15-30%中度甲亢:+30-60%重度甲亢:+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正常或↓3、治疗方法三、术前评估三、术前评估四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前3-4W:心得安40mgtid,但禁用于哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人术前2W:口服硫脲类药物(如甲基硫氧嘧)与卢戈氏液(10滴tid)术前1W:停用或减量硫脲类药物至术前1d术前访视明确就是否最佳手术时机ECG检查,以确定有无心律失常与心室肥厚气道检查,以明确甲状腺肿大得程度,气管就是否受压以及受压得程度麻醉前用药无气管受压者:东莨菪碱/盐酸戊己奎醚+镇静药气管受压者:慎用镇静药禁用阿托品五、麻醉方法颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉,尤其就是颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉(C6-7或C7-T1)1%利多卡因舒适性与安全性较差,使用比例逐渐下降。五、麻醉方法术中六、围术期意外与并发症得防治(重点)1、甲状腺危象原因甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染表现多在术后6~18h发生突然高热,T≥40℃心动过速120~200bpm、BP增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡卢戈氏液3~4ml/div或口服30滴她巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi、m、/4~8h心动过速者:心得安20~40mg口服/4h对症:吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温3、呼吸道梗阻(进行性呼吸困难)喉返神经麻痹与损伤气管软化塌陷喉水肿喉痉挛术后伤口严重出血包扎过紧第二节嗜铬细胞瘤切除术得麻醉处理典型临床表现基本病理生理变化:内源性儿茶酚胺分泌过多高血压危象SBP≥250mmHg大于1min表现:剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷诱因麻醉因素:全麻诱导、插管、肌肉震颤、咳嗽手术因素:挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤腹压增高、改变体位缺氧与二氧化碳蓄积精神因素:紧张、恐惧低血压、休克肿瘤突然出血坏死,停止儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全α受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张肿瘤血管被阻断或切除后,儿茶酚胺停止释放心律失常代谢异常(主要以分泌肾上腺素为主)血糖异常肿瘤切除前:高血糖、糖尿肿瘤切除喉:低血糖性休克基础代谢率增加、低热诊断手术死亡率一、麻醉前准备(一般疗程为7-14天)(重点)调节并维持循环系统得稳定应用α、β受体阻滞药酚妥拉明(苄胺唑林)主诉鼻堵就是阻滞有效得证据短效α-受体阻滞药5~10mgiv维持5-10min用于嗜铬细胞瘤得诊断与控制高血压危象酚苄明(苯苄胺)长效α-受体阻滞药10mgbid或tid维持3~4d主要用于术前准备控制高血压、补充血容量、预防肿瘤切除后得低血压美托洛尔中效β-受体阻滞药;主要用于α-受体阻滞药后导致得心动过速、心律失常艾司洛尔短效β1受体阻滞药主要用于突发得心动过速阿替洛尔(氨酰心胺)长效β-受体阻滞药主要用于α-受体阻滞药后导致得心动过速、心律失常纠正血容量Hct下降:44-47%至40-43%应在α-受体阻滞药后补充:1/3胶体＋2/3晶体体重增加就是术前准备有效得指征麻醉前用药二、麻醉管理要点总得原则:保持循环稳定,避免缺氧与二氧化碳蓄积,以及并发症得防治。手术时机血压＜165/90mmHg稳定48h以上,如有直立性低血压,血压＞80/45mHg以上ECG得ST段、T波保持与正常范围至少2W以上室性早博每5min少于1次术中监测(1)直接动脉测压(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)Swan-Ganz(e、g、儿茶酚胺心肌病)(7)体温、置尿管1、高血压危象处理收缩压高于250mmHg并持续1min以上,常出现在麻醉诱导期、手术期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄积。2、低血压得处理(儿茶酚胺分泌降低)肿瘤切除前逾量补充血容量:输入胶体、晶体(1:2~3)甚至全血,一般可逾量500~1000ml。补充时机:控制性降压期间预先配好升压药:0、01%去甲肾上腺素、20%多巴胺肿瘤切除后0、01%去甲肾上腺素静脉点滴如果血压骤降,可加用20%多巴胺静脉点滴,视血压得