第十四章肾脏替代治疗讲授目的和要求肾脏替代治疗血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）肾脏移植（Kidneytransplantation）血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体溶质清除原理血液透析体外循环示意图中空纤维透析器血液透析液血管通路：是进行血透的前提条件。包括：动静脉內瘘目前最理想的永久性血管通路：血液流速可达400ml/min，且便于穿刺。一般需在开始血透前至少1-3个月行内瘘成形术经皮双腔深静脉导管临时导管：短期紧急使用长期导管：无法內瘘手术或手术失败的长期血透患者导管主要并发症为感染、血栓形成和静脉狭窄血液透析适应证急性肾损伤和慢性肾衰竭急性药物或毒物中毒（如乙醇、水杨酸类药物等）难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救严重水电解质、酸碱平衡紊乱等抗凝治疗：防止透析器和血液管路凝血最常用的抗凝剂是肝素一般肝素首剂量0.3～0.5mg/kg,每小时追加5～10mg，需根据患者凝血状态个体化调整存在活动性出血或出血倾向时，可选择小剂量肝素化、局部枸橼酸抗凝或无抗凝剂方式血液透析剂量与充分性透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析患者死亡的常见原因血液透析一般每周3次，每次4～6小时尿素清除指数（Kt/V）是评估透析充分性最常用的量化指标，以1.2～1.4较为理想连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化技术总称，传统上需24小时维持治疗，目前临床上可根据患者病情适当调整治疗时间。CRRT特点（相对于普通血透）对血流动力学影响小，血渗透压变化小可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件以对流清除为主，中、小分子物质同时清除可实现床边治疗与急救CRRT适应证重症急性肾损伤和慢性肾衰竭（如合并急性肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、高分解代谢等）多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）充血性心衰急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）肾脏移植（Kidneytransplantation）腹膜透析（peritonealdialysis，PD）腹膜透析基本原理腹膜透析装置由腹透管、连接系统、腹透液组成导管末端最佳位置是膀胱（子宫）直肠窝，此处为腹腔最低位包括渗透剂、缓冲液、电解质三种组分葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，浓度越高超滤作用越大，相同时间内清除水分越多新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作为渗透剂腹膜透析适应证治疗模式：以持续非卧床腹膜透析（CAPD）最为常用，通常剂量为每天6-10L，白天交换3-4次，每次留腹4-6小时；夜间交换1次，留腹10-12小时。需个体化调整！腹膜转运功能评估：腹膜平衡试验（PET），分为高转运、高平均转运、低平均转运、低转运四种类型透析充分性评估：CAPD每周尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且无毒素蓄积或容量潴留症状，营养状况良好者视为透析充分血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritonealdialysis,PD）肾脏移植（Kidneytransplantation）肾移植-终末期肾病的最佳治疗方式供体：术前需排除可能传播给受者的感染性疾病和恶性肿瘤，并详尽评估肾脏解剖和功能状态尸体供肾活体供肾优势：供肾缺血时间短等待移植时间短移植时机可选择组织配型理想，排斥发生率小肾脏移植适用于各种原因导致的终末期肾病术前全面评估受者状态，包括心肺功能、预期寿命，及是否合并：活动性感染（如病毒性肝炎、结核等）新发或复发恶性肿瘤活动性消化道溃疡进展性代谢性疾病（如草酸盐沉积症）等对其他脏器（如心、肺、肝、胰等）存在严重功能障碍的患者可考虑行器官联合移植。肾移植受者需常规使用免疫抑制剂以抑制供受体排斥反应，即免疫抑制治疗，包括：①预防性用药，常需术后长期维持二联或三联免疫抑制方案：钙调神经蛋白抑制剂(环孢素或他克莫司)为主，联合小剂量糖皮质激素，和（或）霉酚酸酯、硫唑嘌呤、西罗莫司等肾脏移植的免疫抑制治疗（2）相比于透析，肾移植生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高肾移植受者术后1年存活率95%以上，5年存活率80%以上，而10年存活率达60%以上