神经内科本科教材内科系统疾病的神经系统并发症第二十一章内科系统疾病的神经系统并发症第一节神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合指一些恶性肿瘤非直接侵犯及非转移引起的神经和/或肌肉组织损伤的一组综合征也称之为肿瘤的远隔效应（remoteeffects）病因迄今不清，可能与以下几点相关：——癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉——癌肿相关神经抗原参与免疫反应例如抗Yo抗体、抗Hu抗体、抗Ri抗体、抗CV2抗体、抗Tr抗体、抗VGCC抗体、Amphiphysin抗体、抗Ma2抗体、抗VGPC抗体等找到原发或转移癌灶的证据可以侵犯神经系统多个部位原发癌肿受累局部的神经系统改变主要有血管周围间隙的炎症细胞浸润血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗体针对原发病治疗糖皮质类固醇激素或免疫抑制剂侵及中枢神经系统不同部位副肿瘤综合征总称罕见50%～60%的原发肿瘤为肺癌主要是小细胞肺癌，20%为睾丸癌主要侵犯边缘系统，灰质重于白质呈亚急性、慢性或隐匿起病影像学及脑电图检查无特异性肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率应该重视潜在肿瘤的寻找和治疗主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位脑干结构，特别是延髓腰穿多数正常，或有轻度淋巴细胞和蛋白增高可以累及脊髓的任何部位主要以脊髓前角细胞为主慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见腰穿没有特征性改变，无椎管梗阻的表现即是——副肿瘤性小脑变性（paraneoplasticcerebellardegeneration,PCD）最常见的PNS最常见于小细胞肺癌60%～70%患者的神经系统症状先于原发癌肿几个月到2～3年出现以急性恶心、呕吐、眩晕或步态不稳首发亚急性或慢性发病，进行性加重几个月内达到高峰，然后趋于稳定肢体及躯干共济失调、构音障碍、眼震、复视极度衰弱神经系统症状往往是双侧的，但可以不对称MRI和CT晚期可有小脑萎缩CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可升高患者的血清和脑脊液中可以查到Hu抗体、Yo抗体、抗PCA-Tr抗体、mGluR1抗体等身抗体原因不明的亚急性或慢性小脑性共济失调血和CSF检测到抗神经元抗体，诊断不难应与原发或转移性小脑恶性肿瘤鉴别与一些晚发型的遗传性共济失调相鉴别合并肿瘤及早手术治疗可能对PCD症状有所缓解血浆交换也可以稳定病情CSF检查可见蛋白轻度增高，也可类似PCD的改变，CSF中出现抗神经元抗体头部CT检查大多正常，MRI检查有时可见脑干内异常信号（T2WI呈高信号）免疫抑制治疗均可收到明显效果原发肿瘤的治疗也可以改善神经系统症状，也可自然缓解对症治疗：硫胺素、巴氯芬、氯硝西泮本病预后较好发病机制目前尚不清楚，可能与自身免疫相关脊髓病变以胸段明显亚急性脊髓横贯性损伤多以下肢无力起病呈传导束性感觉、运动障碍伴有括约肌功能障碍受损平面可以在数日内上升；也可累及颈段脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸机麻痹危及生命多于2～3个月内死亡脑脊液正常，或者淋巴细胞和蛋白升高MRI可见病变节段脊髓肿胀亚急性横贯性脊髓损伤可能合并的恶性肿瘤排除恶性肿瘤硬膜下或髓内转移、放射性脊髓病以及脊髓动静脉畸形等脊髓病变后进行诊断本病没有特异性治疗方法，病情进行性加重预后不良主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核非炎性退行性变原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见亚急性进行性下运动神经元受损的症状不伴有疼痛，偶尔可出现轻微的感觉异常可见到上运动神经元受损的表现，类似运动神经元病CSF检查细胞数正常，可有轻度的蛋白细胞分离肌电图表现为失神经电位此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体尚无特效的治疗办法病程进展缓慢脊髓背根神经节及后索神经纤维损伤为主本病70%～80%原发于肺癌，主要是小细胞肺癌广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核细胞浸润后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍感觉性共济失调肌力相对保留肌电图感觉神经传导速度减慢及波幅减低运动神经传导速度正常尚无特效治疗方法血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白治疗对多数患者无效早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良肌无力综合征由自身免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性疾病至少有一半以上的患者能查到癌肿，80%以上为小细胞肺癌成年男性多见，约2/3患者伴发肿瘤，特别是小细胞肺癌亚急性起病，主要表现为进行性肢体近端和躯干肌肉无力，易疲劳，下肢重于上肢脑神经支配肌群不受累自主神经功能障碍可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等药理学试验新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反