bajezu零售药店药品经营质量管理规范认证申请书及附表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）-+懒惰是很奇怪的东西，它使你以为那是安逸，是休息，是福气；但实际上它所给你的是无聊，是倦怠，是消沉;它剥夺你对前途的希望，割断你和别人之间的友情，使你心胸日渐狭窄，对人生也越来越怀疑。—罗兰受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章)填报日期年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、填写经营范围请在其前面的□内打。4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称注册地址仓库地址经营范围□中成药,□化学药制剂,□抗生素,□生化药品,□生物制品,□中药材,□中药饮片,□中药饮片(不含配方经营).经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理员职务执业药师或技术职称联系人企业基本情况企业所在地药品监督管理部门或市局直属监管处初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）市药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：审核意见市局认证工作办公室负责人：年月日现场复查情况复查时间检查组成员复查结论自：年月日至：年月日组长：组员：审核意见市局认证工作办公室负责人：年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市局意见市局认证领导小组意见：年月日（公章）省级药监部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。附件1企业负责人员和质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章）填报日期:年月日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。附件2企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。附件3企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。附件4企业所属非法人分支机构情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日序号单位名称地址经营方式负责人备注附件5药品零售企业GSP认证整改复查申请表企业名称（公章）申请理由企业法人(负责人)签名:附：整改报告年月日企业说明变更情况人员附：相关材料场地附：相关材料县市(区)药监部门意见经办人：审批：年月日XX药店实施GSP自查报告搜索关键字:GSP方舟药品管理系统自查报告XX药店实施GSP自查报告XX药店成立于