中医内科主治医师考试辅导专业知识/专业实践能力第页肝胆病证胁痛要点一胁痛的概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。要点二胁痛的病因病机（一）病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。（二）病机基本病机——肝络失和。病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病位——肝胆，与脾胃及肾相关。病理因素——气滞、血瘀、湿热。病性—虚实之分。实证—肝郁气滞、肝失条达，瘀血停着、胁络不通，湿热蕴结、肝失疏泄；虚证—阴血不足、肝络失养。气血虚实相兼转化：初病在气，肝郁气滞→日久转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，化热伤阴→肝肾阴虚→虚证或虚实夹杂证。要点三胁痛的诊断与类证鉴别——诊断依据1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2.部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。要点三胁痛的诊断与类证鉴别—类证鉴别胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。要点四胁痛的辨证论治—辨证要点1.首辨在气在血2.次辨属虚属实胀痛多属气郁，且疼痛呈游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关。刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.次辨属虚属实气滞、血瘀、湿热为实证。病程短，来势急，疼痛剧烈而拒按，脉实有力。阴血不足，脉络失养为虚证。病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。要点四胁痛的辨证论治—治疗原则根据“通则不痛”的理论。基本治则——疏肝和络止痛。结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证——理气、活血、清利湿热；虚证——补中寓通，滋阴养血柔肝。疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。要点四胁痛的辨证论治—证治分类1.肝郁气滞2.肝胆湿热3.瘀血阻络4.肝络失养1.肝郁气滞证候主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。加减：若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术。2.肝胆湿热证候主症：胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。加减：1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背——加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。3.瘀血阻络证候主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉沉涩。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。复元活血汤：柴胡栝楼根当归红花甘草穿山甲大黄桃仁加减：1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。4.肝络失养证候主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索。加减：若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬等；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮等；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子、熟地等。要点五预防调护1.胁痛皆与肝的疏泄功能失常有关，所以，精神愉快，情绪稳定，气机条达，对预防胁痛的发生有着要重的作用，注意避免过怒、过悲、过劳及过度紧张。同时尤应注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘之品。2.对于已患胁痛的病人，应注意起居有常，防止过劳。【A1型题】