外用糖皮质激素治疗中的十个问题历史基本概念肾上腺皮质分泌的激素的分类糖皮质激素的命名基本结构构效关系首先是C11位的酮基（O）需转变为羟基（OH），外用才有效⑴C1与C2位间插入双键增强抗炎效价⑵卤化作用（halogenation）⑶酯化作用（esterification）⑷丙酮缩作用（additionofacetonide）⑸甲基化作用（methylation）醋酸氢化可的松(hydrocortisoneacetate中效糖皮质激素强效糖皮质激素超强效糖皮质激素国内常用的制剂氢化可的松及醋酸氢化可的松17α丁酸酯氢化可的松（Hydrocortisone17-butyrate）氟氢可的松（Fludrocortisone）甲基泼尼松龙醋丙酸酯（Methylprednisoloneaceponate）地塞米松（Dexamethasone，氟美松）及醋酸地塞米松氯倍他索丙酸酯（Clobetasol17-propionate）缩丙酮羟氟烯索（Triamcinoloneacetonide、Kenalog）卤倍他索丙酸酯（Halobetasolpropionate）卤美他松（Halomethasonemonohydric）双醋二氟松或双醋氟美松（diflorasone17、21diacetate）莫米松糠酸酯（mometasonefuroate）地索奈德（desonide）氯氟舒松（Halcinonide）氟替卡松（FluticasonePropionate）王国江等报告，应用0.05%丙酸氟替卡松乳膏治疗30例儿童化妆品皮炎，每日1次外涂，治疗2周后无效者停用。经1周治疗，痊愈26例，痊愈率为86.67%，总有效率为93.33%。经2周治疗，29例痊愈，1例仍无效，痊愈率为96.7%。28例患儿无不良反应，有2例用药数日后皮肤红斑加重，停用药1周后皮损痊愈。几个问题1.合理选择适应症3.应用方法疗程：外用糖皮质激素尽量不超过4周。总量：每个月所用中、强效的糖皮质激素霜或软膏不能超过100g。用药时间：Pershing提出糖皮质激素发生最大的效力是在午夜，这与内源性cortisol的最低水平在午夜相一致。外用糖皮质激素进入皮肤最大量是在2小时之内，但最明显的血管收缩作用是在外用6小时之后，因此外用最佳时间是在晚上（封包/不封包）间断或连续用药：根据快速耐受性的情况，间断用药比连续用药好。用药次数：一般认为每天外用1~2次即够。强效糖皮质激素外用每日2次，2周应出现明显效果，然后每周周末连续外涂3次，每次间隔12小时，即在36小时内连续3次。此法避免快速耐药及反跳。研究表明每天增加使用频率并不会使疗效相应增加。已经证明外用糠酸莫米松霜接触皮肤30分钟与接触24小时所得疗效相同。其他观察表明银屑病、异位皮炎每天使用4次也没有比1次疗效好。联合用药：为减少糖皮质激素致萎缩的发生，可同时使用维甲酸类药物。合并用药也能增加其特殊的疗效浓度：糖皮质激素高浓度时单位面积吸收的药量增多，但两者并非平行关系。4.治疗指数几种糖皮质激素的治疗指数5.经皮吸收问题6.基质对疗效的影响基质有良好的闭塞作用能阻止汗液蒸发，使汗液在皮表积累，增加角层的水化程度，起膨胀剂的作用。极性分子通过水相扩散，因此油脂、烃类有最好的封闭性。在基质中加促进渗透剂：如尿素、二甲基亚砜、氮酮及丙二醇等。配方合理：配方不合理，强效糖皮质激素也可失效，如倍他米松戊酸酯乳膏或洗剂中，加入水杨酸、液体石炭酸、清洁剂，则不仅降低基质的稳定性，且使药物分子中的戊酸从C17转到C21位上，致药物失活。仙乃乐（Fluocinoloneacetonide）在含有5%丙二醇的软膏中即可达到最高透入率7.儿童用药选择从小面积开始，逐渐扩大，最大不超过10%；用药时间一般不超过4周。用法：从低浓度、低效开始，炎症控制后可与非激素制剂轮换或交替使用。对于严重、局限、慢性皮损也可用较强激素控制炎症。待皮损变薄，炎症变轻，一般在2周内即可改用低效激素外用。面部、间擦部位、眼周、皱折处慎用皮质类固醇激素。其用药方式略与成人不同，一般采用连续外用，每日1~2次，改为间歇法外用，或与其他制剂轮换法外用。8.快速耐受(tachyphylaxis)9.软性激素概念10.糖皮质激素依赖性皮炎糖皮质激素依赖性外用糖皮质激素用量指南ThankYou