疾病预后证据的分析与评价第一节查找预后证据的意义一、预后（Prognosis）的概念所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染HIV后，其后发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。它涉及到：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)；（４）哪些因素与预后结局有关。二、查找预后证据的目的1、了解疾病对患者的危害性如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策。2、探讨影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等），为采取有效措施改善预后提供依据。3、探讨改善预后的具体措施。三、疾病的自然史和临床进程（一）疾病的自然史（Naturalhistory）它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。它可以粗略地分为以下四个阶段：1、生物学发病期（biologiconset）各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。2、临床前期（pre-clinicaldurationofdisease）这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发现疾病引起的改变。3、临床期（clinicaldurationofdisease）患者出现明显的临床症状与体征，自动到医院就诊，因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。4、转归（结局）（outcome）不同的疾病在经过上述过程后会走向不同的结局，且同一种疾病在不同的患者身上其结局也会不同→或痊愈或致残或死亡。（二）临床病程（clinicalcourse）临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。五、影响预后的因素（一）预后因素（Prognosticfactor）凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。（三）预后因素与危险因素的关系1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大；2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；3、有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。六、描述预后常用的指标第二节设计方案对预后证据质量的影响一、队列研究队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：暴露组结果事件阳性研究对象结果事件阴性（符合标准的追踪随访某病患者）非暴露组结果事件阳性结果事件阴性二、病例对照研究特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。三、随机对照试验特点：易涉及医德、伦理等，较少使用。第三节影响预后的因素一、早期诊断、早期治疗二、疾病本身的特点三、患者的病情四、患者的身体素质五、医疗条件六、社会与家庭因素第四节预后证据中影响质量的偏倚因素一、影响预后证据质量的偏倚1、失访偏倚指在研究过程中，某些选定的研究对象因种种原因脱离了观察，令研究者无法继续去随访，由此所造成的对研究结果的影响称为失访偏倚。2、零时刻不当的偏倚所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每一个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当的偏倚。3、集合偏倚由于各医院的性质和任务不同，各医院收治患者的病情、病程和临床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合偏倚。4、存活队列偏倚从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。5、迁移偏倚指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。6、测量偏倚对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。7、混杂偏倚二、偏倚的控制1、随机化随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，