肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识要点2024（全文）恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸膜腔积液。肺癌是导致MPE最常见的病因，约占MPE的1/3，同时MPE也是肺癌患者预后不良的重要因素。据统计，10%～15%的非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者初诊时合并MPE，50%的NSCLC最终会转移至胸膜而引发MPE，约11.16%的小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）患者初诊时合并有MPE，SCLC合并MPE的全程数据尚未见报道。MPE一般提示肿瘤出现胸膜转移或已进展至晚期，与未合并MPE者比较，合并MPE患者中位生存时间缩短（分别为7.7和17.7个月，P＜0.001）。为进一步规范临床对肺癌合并MPE患者的诊疗流程，提高我国肺癌合并MPE的诊疗水平，中国健康促进与教育协会联合中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会组织国内相关领域的部分专家进行讨论，制定本共识。工作小组检索Medline、Embase、Cochrane等数据库，确定本共识草案，随后由编审委员会成员进行多轮讨论并投票，直至达成共识。共识推荐级别分为3个等级：（1）Ⅰ级推荐，≥90%的专家委员会成员同意；（2）Ⅱ级推荐，75%～＜90%的专家委员会成员同意；（3）Ⅲ级推荐，50%～＜75%的专家委员会成员同意。本共识适用于肺癌合并MPE的患者人群，除肺癌外的其他恶性肿瘤转移到胸膜腔引起的MPE亦可参照本共识中的局部治疗手段。一、肺癌合并MPE的发病机制胸膜腔是由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成的密闭、潜在腔隙。在生理状态下，胸膜腔内存在少量液体，在呼吸运动过程中起润滑作用。但在病理状态下，如恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸膜毛细血管通透性增加或淋巴回流受阻，导致渗出液增多并积聚形成MPE。肺癌是MPE最主要的原发疾病之一，肺癌合并MPE的机制可分为直接机制和间接机制。直接机制指肿瘤直接累及胸膜，包括肿瘤直接侵犯、通过血液循环或淋巴引流播散到胸膜壁层。此外，肿瘤及胸腔积液中的癌细胞侵犯胸膜也会引起局部炎性反应或毛细血管通透性增加，从而促进胸腔积液形成。MPE形成的间接机制包括肿瘤压迫引起的静脉回流受阻、淋巴回流阻滞，脉管内静水压升高导致胸膜腔积液，与胸膜的直接侵犯无关，间接机制引起的胸腔积液又称类MPE。肿瘤或肿大纵隔淋巴结压迫所致的静脉回流受阻是SCLC合并MPE的主要病因。二、肺癌合并MPE的诊断及评估（一）症状和体征呼吸困难、咳嗽、胸痛是MPE常见的临床表现。约50%以上的MPE患者会出现呼吸困难症状。胸痛症状通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜等组织相关，咳嗽症状一般为胸腔积液压迫支气管壁所致。由于MPE患者的原发灶多处于进展期，故还可出现体重下降、乏力、食欲减退等全身症状。少量积液时一般无明显体征，部分患者可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音。中-大量积液时，可见患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏向健侧移位，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。临床上可依据患者症状、体征结合检查结果予以诊断。（二）影像学检查方法1.X线检查：X线检查是诊断胸腔积液的重要手段，一般采用立位、半卧位或卧位。当患者胸腔积液在300～500ml范围内，X线检查仅表现为患侧肋膈角变钝；当积液＞500ml时会出现典型的积液征象，即向外侧、向上的弧形上缘阴影，患侧胸腔变暗，纵隔被推向健侧。2.超声检查：超声检查一般取坐位，可发现X线检查难以发现的少量积液（＜100ml）并可估测积液量、确定积液部位、协助穿刺定位，多用于引导有创胸膜诊断手术。此外，超声检查还可探测积液深度、黏稠度、内容物和分隔情况，评估胸膜和膈肌厚度以及是否发生胸膜转移；对于胸腔积液合并胸膜结节、胸膜增厚＞1cm、膈肌增厚＞7mm的患者，应高度怀疑MPE。3.胸部CT：胸部CT检查可客观评价胸腔积液容积，一般取仰卧位。CT可帮助区分积液的良、恶性，当出现胸膜增厚及结节性病变时提示可能为MPE。如患者无造影剂过敏，建议行增强CT检查可帮助充分了解胸部其他病变。但胸部CT检查无法区分漏出液、渗出液和乳糜液。（三）病理检查1.胸腔积液沉淀物包埋检查：目前，诊断肺癌合并MPE的金标准是在肺癌患者胸膜腔的引流液中检出肺癌细胞，或在胸膜活检组织中检出肺癌细胞。积液沉淀物包埋是肺癌合