难治性肺癌专家共识2024（全文）肺癌在我国的发病率及病死率均居恶性肿瘤之首，严重危害人民的生命健康。为了更好地指导临床合理、安全、有效地治疗难治性肺癌，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家，针对我国肺癌实际诊疗情况，参考了国内外最新研究数据、相关指南共识及专家临床实践经验，2024年4月13日《难治性肺癌中国专家共识2024》在《中华结核和呼吸杂志》正式发布。一、定义①难治性SCLC：指一线标准治疗结束到疾病进展的时间间隔<90d的SCLC；②难治性驱动基因阳性NSCLC：指对标准治疗反应低［客观缓解率（ORR）<30%］的驱动基因阳性NSCLC，或驱动基因阳性NSCLC靶向治疗后组织学转化、广泛进展后缺乏后线靶向治疗方案；③难治性驱动基因阴性NSCLC：指标准治疗后广泛进展后的驱动基因阴性NSCLC。二、难治性SCLC一线标准治疗结束到疾病进展的时间间隔<90d的SCLC。（一）难治性SCLC二线治疗方案1.绝大多数专家（92%）推荐，难治性SCLC二线治疗可选择化疗方案。2023年CSCO小细胞肺癌诊疗指南对拓扑替康、氨柔比星、卢比替定和苯达莫司汀分别进行了推荐。2.多数专家（68%）推荐，难治性SCLC二线治疗可选择抗血管生成药物联合化疗方案，部分专家认为，在能够耐受化疗或满足药物可及性的患者中可使用该疗法。3.多数专家（62%）推荐，难治性SCLC二线治疗可选择免疫联合抗血管生成药物治疗方案。4.多数专家（62%）推荐，难治性SCLC二线治疗可选择免疫联合化疗治疗方案，部分专家认为，在既往一线未用过免疫治疗或PD-1表达阳性的患者中可考虑该疗法。此外，一些国内外未获批适应证的新药在治疗难治性SCLC方面具有一定的潜力，如AMG757、BMS-986012、DS-7300、或Berzosertib，均显示出持久的抗肿瘤活性，耐受性良好。（二）难治性SCLC三线及三线以上治疗方案1.绝大多数专家（96%）推荐，难治性SCLC三线及以上治疗可选择抗血管生成药物治疗方案。2019年国家药品监督管理局（NMPA）批准安罗替尼用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。2023年CSCO小细胞肺癌诊疗指南对安罗替尼进行了推荐。2.专家未达成一致结论而暂不推荐（46%），难治性SCLC三线及以上的双免疫治疗方案。3.专家未达成一致结论而暂不推荐（46%），难治性SCLC三线及以上的免疫单药治疗方案。三、难治性驱动基因阳性NSCLC肺癌驱动基因主要包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶、间变性淋巴瘤激酶融合基因（ALK）及其他少见或罕见基因类型。尽管大多数驱动基因阳性NSCLC对靶向治疗敏感（ORR通常>60%），但仍有一部分罕见驱动基因阳性NSCLC（如EGFR20ins、HER2突变等）缺乏有效的靶向治疗，而参考驱动基因阴性NSCLC给予一线标准治疗但反应低（ORR<30%）。此外，还有一部分驱动基因阳性NSCLC靶向治疗后发生组织学转化，或广泛进展后缺乏后线高效低毒治疗方案。（一）对标准治疗反应低的难治性驱动基因阳性NSCLC1.EGFR20外显子插入突变：EGFR20号外显子插入突变（Exon20ins）在EGFR非常见突变中占比约17%，在所有NSCLC患者中占2%~3%，在EGFR突变患者中占11%~14%。（1）绝大多数专家（96%）推荐，EGFRExon20ins突变的难治性NSCLC可选择二线靶向治疗方案。舒沃替尼目前在国内已获批上市，用于治疗已进行过含铂化疗但疾病持续恶化，或不能耐受含铂化疗，且确诊存在Exon20ins变异的局部晚期或转移性NSCLC患者。（2）绝大多数专家（84%）推荐，EGFRExon20ins突变的难治性NSCLC可选择二线双抗治疗方案。2.HER-2基因突变：（1）绝大多数专家（86%）推荐，HER-2基因突变的难治性NSCLC可选择二线靶向治疗方案。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对吡咯替尼进行了推荐。（2）绝大多数专家（96%）推荐，HER-2基因突变的难治性NSCLC可选择二线ADC治疗方案。FDA于2022年正式批准DS-8201上市，用于治疗不可切除或转移性HER2阳性、既往接受过全身治疗的NSCLC的成年患者。2023年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南对德喜曲妥珠单抗进行了推荐。（二）靶向治疗进展后的难治性驱动基因阳性NSCLC