当前临床营养的发展困境与思考南京医科大学附属淮安市一院沈旸个人简介硕士、副主任医师，南京医科大学讲师。淮安市营养学会副理事长兼秘书长，江苏省营养学会理事，江苏省中西医结合学会理事，江苏省医院协会临床营养学组委员，江苏省临床营养质控中心秘书，中国医师协会营养医师专业委员会委员。1993年毕业于南京医学院营养与食品卫生专业，分别于2004年、2009年获得南京医科大学临床医学学士、公共卫生硕士学位。2003年在上海新华医院临床营养中心进修；2008年参加国家FDA药物临床试验统计学培训；2010年赴四川参加中国循证医学中心培训1993年起从事临床营养工作，1997年——2000年在医务科从事医疗质量管理和病案质量管理工作；2001年起任营养科副主任、主任；2006年起兼任高压氧室副主任1994年起开展肠内营养支持。1996年起开展肠外营养支持，2007年起整合医院饮食、肠内肠外营养资源，全面开展临床营养工作，2009年9月参与卫生部临床营养科规范化建设试点基地建设，2009年11月参与制定《江苏省临床营养科建设管理规范》，2010年3月参与中国医师协会《中国临床营养治疗指南》制定，2010年8月，参与制定江苏省医学重点学科标准——临床营养科部分，2010年10月，参与制定江苏省临床营养科技术标准。2011年11月，参加世界营养联合会、中国营养学会第三届营养领导才能培训，2012年3月参与制定江苏省治疗饮食管理规范。临床营养开展情况目前，我院肠内肠外营养收入110万左右，医院饮食大约1200万元。实行了营养病历书写、会诊、筛查工作的常规化，开设了营养门诊。除担负日常临床营养工作外，目前重点开展体重控制、肿瘤营养、糖尿病的碳水化合物计数法、妊娠期营养干预等项工作。2011年主要开展本地营养产业规模的调研、迈阿密减肥法在多囊卵巢综合症的应用、5000人骨质疏松患者队列研究的建立以及医院50人循证医学小组的活动。大家好，非常荣幸有机会和大家交流临床营养的话题。根据陈永春主任的要求，本来想谈谈临床营养病例或者新技术、新进展方面的内容，考虑到群里新上岗或者对临床营养科发展困惑的人比较多，第一次演讲，我想结合本人工作实际，谈谈当前临床营养发展的困境和思考。发展困境当前，困扰临床营养发展的政策面因素主要来自卫生行政部门，其次还包括医院层面、科室定位与自我定位、人才、技术劣势、院外游说集团薄弱等方面。【政策面】上周结束的两会对卫生部而言，可谓喜忧参半。人大代表、政协委员和民众对新医改的进展普遍不满，看病难、看病贵的矛盾依然严重。其中，江苏省人民医院副院长、南京医科大学黄峻副校长直言不讳的指出了公立医院改革的不成功。新医改将大量的财政资金投放到基层医疗机构和公共卫生部门，出发点是好的，但是缺少相应配套的管理举措，导致基层医务人员缺乏动力，将大量的病人转诊和上交，使得大中城市的大医院不堪重负、民众看病难、看病贵现象越发严重，使得大医院的医疗满意度难以提高。与当初改革的初衷背道而驰。当前，卫生部对于公立医院改革的举措越来越多，带来的信号越发混乱。3年前在公立医院试点的100多家医院的基础上，今年又要增加100多家医药分业的试点，一次又一次的试点却没有总结、评估成效，为改革而改革，预计难有明显成效。当前卫生部关于公立医院如何改革还在矛盾和摇摆中，两种发展方向还在争议中前行：一种是“再行政化”的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中：实行“收支两条线管理”，公立医院上缴全部收入，由主管部门对其实施全额预算管理；卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院所有人员的编制；卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购；医疗服务、耗材和药品的价格制定由卫生行政部门全权负责。另外一种是“去行政化”的思路，是依据“管办分开”即公共服务的主办者与监管者分开的原则，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予其真正的独立法人地位：建立以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。建立政府通过公共财政购买服务的新机制，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。解除不必要的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化方式控制医药费用的快速增长。在“法人化”的制度环境中，公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有民事和刑事法律责任。行政级别没有必要保留，医院之间只有规模大小、服务领域、