科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：评估项目评分计分标准分值评估宣教日期感知能力完全受损1大部分受损2轻度受损3无损害4潮湿程度持续潮湿1常常潮湿2偶尔潮湿3罕见潮湿4活动能力卧床1坐椅子2偶尔步行3经常步行4移动能力完全受限1非常受限2轻微受限3不受限4营养摄入能力非常差1可能不足2充足3丰富4摩擦力剪切力存在问题1潜在问题2不存在问题3总分值措施评估者患者或家属注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容评估分数（分）评估日期1234感知完全受限非常受限轻微受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限营养摄入严重不足可能不足摄入适当摄入良好摩擦力和剪切力存在有潜在危险存在不存在总分注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦其它评估日期Braden评分（分）预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2）三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生评估日期部位局部损伤情况面积深度分期处理措施注：局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）科室:床号:姓名:性别:男女年龄:岁住院号:诊断:评估项目\评分及依据1分2分3分4分评估日期感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受伤害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行移动：改变和控制体位的能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养：平常摄食能力恶劣不足适当良好摩擦力和剪切力有潜在危险无总分预防措施告知患者及家属可能出现压疮的危险性,讲解注意事项定时更换体位，减轻受压，避免摩擦，保持皮肤清洁使用气垫、棉垫及保护性敷料等指导合理饮食，增强营养预防效果皮肤无异常皮肤局部出现红肿热痛皮肤出现水泡、破溃压疮处理措施①采取Ⅰ期压疮护理措施②采取Ⅱ期压疮护理措施③采取Ⅲ期压疮护理措施④采取Ⅳ期压疮护理措施签名注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。