居民出行调查表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）居民出行调查表调查时间年月日调查员验收员编码员出行次序出发时间出发地点起点用地设施代号出行目的出行方式到达地点终点用地设施代号到达时间全程步行使用交通工具1区路号区路号2区路号区路号3区路号区路号4区路号区路号5区路号区路号6区路号区路号7区路号区路号出行目的：1.上班2.上学3.公务4.生活购物5.文娱体育6.探亲访友7.看病8.回家9.其他回程10.其它活动出行方式：1.步行2.自行车3.电动自行车、助力车4.公交5.出租6.轻骑、摩托车7.单位班车8.单位小汽车9.私人小汽车10.三轮车11.地铁12.其它用地设施：1.住宅2.重工业3.轻工业4.大专院校5.中小学校6.行政管理机构7.商业和服务业8.文娱体育场所9.交通场所（火车站、汽车站、公交车站等）10.医疗卫生11.文化场所（图书馆、展览馆等）12.施工场地13.农业用地14.其他对城市交通的意见与建议栏您对我市交通运行现状的总体感觉是？（只选一项）您认为对于改善城市交通最为重要的是？（最多选四项）你对我市公交服务的满意程度是？（只选一项）你若不愿意坐公交或对公交不满意主要原因是？（最多选四项）很好较好一般较差很差加大道路设施建设力度严格管理，加重违规处罚力度培养市民交通意识改善公共交通改善停车设施改善步行环境很满意满意一般不满意很不满意线路少，转车不方便不准时，等车时间长到、离车站步行时间长速度慢，出行时间长车辆状况差服务态度差其它IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）症状程度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到，但可耐受2级症状中度，干扰正常的活动3级症状明显，影响正常工作4级症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于1次／周2级每周少于4次3级几乎每天有，但每天发作间隔时间长4级每天均有症状，并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到，但可耐受2级中度，干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意，但可耐受3级影响正常生活4级严重影响正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活5级注：问题1-5每项满分均为100分，选项A-E得分依次递进20分，最后计算该问卷总分。*IBS-SSS肠道症状严重程度分级：轻度：75-175中度：175-300重度：>300IBS生活质量评分-QOL我因为肠道问题影响情绪1．感到无助□无□轻度□中度□重度□很重2．感觉自己失去控制□无□轻度□中度□重度□很重3．感觉生活少有乐趣□无□轻度□中度□重度□很重4．感到沮丧□无□轻度□中度□重度□很重5．感觉自己被孤立□无□轻度□中度□重度□很重6．感到愤怒□无□轻度□中度□重度□很重7．感到容易被激怒□无□轻度□中度□重度□很重8．感觉生活以肠道问题为中心□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题影响日常活动9．因在厕所里所花的时间而感到困扰□无□轻度□中度□重度□很重10．感觉自己碌碌无为□无□轻度□中度□重度□很重11．避免充满压力的环境□无□轻度□中度□重度□很重12．避免重体力活动□无□轻度□中度□重度□很重13．很难进行长途旅行□无□轻度□中度□重度□很重14．担心自己会大便失禁□无□轻度□中度□重度□很重15．不得不靠近厕所□无□轻度□中度□重度□很重我感觉肠道问题影响个人形象16．自觉肥胖□无□轻度□中度□重度□很重17．认为自己可穿的衣服很有限□无□轻度□中度□重度□很重18．感觉自己不干净□无□轻度□中度□重度□很重19．感觉自己迟钝□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题担心身体健康20．感觉自己容易生病□无□轻度□中度□重度□很重21．害怕肠道问题会加重□无□轻度□中度□重度□很重22．害怕自己不能解出大便□无□轻度□中度□重度□很重我因为肠道问题而注意饮食23．不得不关注自己的食量□无□轻度□中度□重度□很重24．关注自己所吃食物的种类□无□轻度□中度□重度□很重25．因不能吃自己想吃的东西而有挫败感□无□轻度□中度□重度□很重我感到肠道问题影响他人对我的看法26．因体味而感到很尴尬□无□轻度□中度□重度□很重27．感到自己惹怒了他人□无□轻度□中度□重度□很重28．担心人们认为我夸大症状□无□轻度□中度□重度□很重29．感觉没有人的理解自己的肠道问题□无□轻度□中度□重度□很重