全科医学概论第三章以病人为中心的临床服务第一节概述要求全科医生做到：（1）无病时，理解病人的疾患，并作适当处理（2）疾病早期阶段，及早发现，正确处理（3）疾病确诊后，做好病人管理生态环境1、病人为什么在这个特定的时刻来就诊（4）周期性健康检查（5）随访（6）就业原因（7）机会性就医2、病人的期望3、病人的需要4、理解病人的患病体验——强调病人的完整性、自主性例：Sacks医生经受股四头肌撕裂后的体验。手术后，他感觉到自己完全与他的腿分离，但外科医生全然不知，只关心症状（疼痛）减轻。(二)全科医生的应诊过程——新模式的体现（1）确认并处理现存问题（生物心理社会医学模式）制定处理计划（2）对慢性病进行连续管理（3）提供预防性服务（4）改进病人的求医行为2、全科医生在临床诊治中注意要点GPs解决临床问题要点：GPs解决临床问题要点：（5）对于复杂的问题，优先采用有效、花费低而非创伤性的检验方法（6）转诊：强调双向（7）积累：实践中积累经验；参加必要的继续教育(三)医生的作用1、生物医学模式下医生的作用2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用案例：全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议：（1）增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天或检查出来之前什么药都不吃病人选择前一个方案，并答应6周后复诊医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后又感到不受欢迎，没有工作，无法支持自己，丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，医生又建议：（2）转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界（3）服用抗抑郁药病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验结果出来后，显示有轻度甲减，医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常病人对其转诊效果十分肯定，要求继续“病人为中心”的临床诊疗模式病人陈述其健康问题2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用糖尿病——处理原则2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用病因宿主环境（6）个人健康评价可通过健康概率的测试了解目前的健康概率。（7）个体健康危险因素的评价（8）社会心理因素(四)病人有关健康的价值观1、健康定义的理解curing——消除疾病状况healing——一个人恢复其在家庭和社会中的特定角色医生既要治疗病人，又要将潜在的恢复功能带给病人。有些病人可能被治愈（cured），但不能复原（healed）；有些病人不可能被治愈，却可以恢复功能。2、健康信念两个变量：（1）感受到疾病危险（2）行动的效益GPs应了解病人对自身健康的关心程度，及对疾病的严重性和易感性问题的认识态度，对求医的效益考虑→影响其与医生的合作和疾病的预后。3、最佳健康目标医生应表现出适当的灵活性，在不完全失去医学的价值的前提下，尽可能使目标个体化，双方都能接受，把医患双方的目标统一起来。(五)病人为中心的临床决策要素构成（包括病人和医生）（1）基本情况（2）价值观（3）行动限制病人（4）有关伦理学问题医生要吸取临床实践经验和病人意见→适当修正自己的哲学信念→通过与病人协商→探讨、选择可行的方案→产生决策。以病人为中心模式：更强调“权利论”。特别是病人的自主权，根据生物-心理-社会各方面综合考虑，认为最先进的医学知识不一定会带来对病人来说是最好的处理措施。在很多情况下，对疾患处理会导致不同的利弊兼有的后果。故病人是否接受某种处理，有一定的商量余地。