——难！但可以搞定！TANG门静脉的解剖（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量1500ml/min，其中门静脉血占60%～80%，肝动脉占20%～40%。由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。门静脉侧支循环“4”（TANG）胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG第二节门静脉高压症门静脉高压症（portalhypertension）是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，临床上有脾大及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或破裂出血、腹水等表现。门静脉正常压力为13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O。（一）病因、病理——TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫肝内型（95%）窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化。肝窦型肝后型布加综合征、缩窄性心包炎肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶【补充TANG】关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。病理生理——三个典型改变：①脾淤血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进；②消化器官淤血，突出改变是4处门-腔静脉交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③由于肝门静脉系毛细血管滤过压增加、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低及淋巴液生成增加、体内醛固酮和血管升压素增加等多种因素促成腹水。（二）临床表现1.脾大、脾功能亢进。脾为什么会大？TANG答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。2.呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。4.其他①消化吸收功能障碍或营养不良；②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）（三）辅助检查1.实验室①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转移酶及血清胆红素升高等。2.影像学①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影。（四）治疗原则1.非手术为主。2.手术适应症：A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；C.顽固性腹水。A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗（1）断流术：效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。（2）分流术：门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。（3）脾-肾静脉分流术（TANG）断流，还是分流？（TANG）（4）肝移植。B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。C.顽固性腹水——肝移植，或腹腔-静脉转流术。（五）护理措施1.术前（1）保护肝脏：①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K；③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。（2）防止出血——重要的细节！①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重；②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。（3）分流术前：①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病；②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。2.手术后护理（1）重点——防止血管吻合口破裂出血：①48小时内平卧位或15°低半卧位；②翻身动作宜轻柔；③卧床1周——禁止过早下床！④保持大、小便通畅。（2）观察和预防并发症：①防止脾切除术后静脉血栓形成脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。②肝性脑病若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。（3）健康指导：防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。单元回顾——门静脉高压[答疑编号700805220101]【正确答案】C[答疑编号700805220102]【正确答案】C[答疑编号700805220103]【正确答案】C门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是A.腹壁交通支B.腹膜后交通支C.肝被膜交通支D.直肠下端、肛管交通支E.食管下端、胃底交通支[答疑编号700805220104]【正确答案】E[答疑编号