再交付申請書の記入要領（★印のあるものは必ず記入して下さい。）【注意】※合格時の氏名、本籍（都道府県・国籍）等に変更がある場合は、別途書換申請書（様式７号）が必要です。証明書の再交付申請にあたっては、身分証明書による本人確認が必要となりますので、有効期限内の身分証明書（写し）を提出してください。例）鈴木一郎さん（２級土木施工管理技士種別土木）が、紛失のため再交付申請をした場合。身分証明書が提出されない限り、再交付はできませんのでご注意ください。なお、身分証明書はパスポート、運転免許証、戸籍謄本、戸籍抄本、住民票、健康記入月日保険証、監理技術者資格者証等、現住所がわかるものであれば種類は問いません。申請書を作成した日付を記入して下さい。様式８号（規則第１１条）★申請される整備局名を○○に記載して下さい。技術検定合格証明書再交付申請書※（例：関東）記入しないで下さい。また、北海道開発局もしくは沖縄総合事務局で申請される方は局長名を○で囲んで下さい。技術検定合格証明書の再交付を受けたいので、申請します。※記入不要○○地方整備局長殿★住所合格証明書の送付先となるため、必ず自宅の郵平成１１年１１月１１日北海道開発局長殿便番号と住所を記入してください。沖縄総合事務局長殿★（２）〒１００-００１４住所東京都千代田区永田町1-11-32○種目再交付を希望する所持資格名を記入して下さい。★氏名例）土木施工管理技士合格者氏名を記入して下さい。建築施工管理技士等氏名○級鈴木一郎所持資格の１級か２級かを記入して下さい。（１）(1)技術検定合格証明書の交付を受けた年月日○種別（２級のみ）証明書の最初の発行日を記入して下さい。土木：土木・鋼構造物塗装・薬液注入平成５年４月１日※不明の場合は記入しなくても結構です。建築：建築・躯体・仕上げ建設機械：第１～６種(2)技術検定の種目、級及び種別並びに技術検定合格証明書の番号を記入して下さい。種目:土木施工管理技士級:2種別:土木合格証明書番号:１２３４５６７○合格証明書の番号★収入印紙不明の場合は、記入しなくても結構です。収入印紙を貼付して下さい。(3)再交付申請の理由※２，２００円必要です。※収入証紙、切手、登記印紙は扱いません。○月○日、自宅が火事になり合格証明書の再交付手数料として納める★（３）申請理由具体的に記入して下さい。収入印紙をはる欄例)○月○日、自宅が火事になり焼失したた焼失したため★生年月日合格者本人の生年月日を記入して下さい。め。申請者は消印をしないこと★合格者氏名合格者氏名（ふりがな）を記入して下さい。※合格証明書記載の氏名★連絡先電話番号ふりがなすずきいちろう合格者本人と日中確実に連絡が取れる連絡先を記入してください。合格者氏名鈴木一郎生年月日（昭和・大正）４３年３月２８日★本籍欄本籍地の都道府県名を記入して下さい。例)東京都/大阪府/北海道等本籍（都道府県名、国籍を記入)東京都連絡先電話番号03(3581)XXXX尚、外国籍の方はその国籍を記入して下さい。例）韓国/朝鮮等※合格証明書の交付者に係る個人情報（氏名、生年月日、本籍）は、交付、再交付及び書換事務のほか、公共工事の発注者（国、地方公共団体、特殊法人等）における建設業者の資格審査や施工体制の確認等に使用されます。様式８号（規則第１１条）技術検定合格証明書再交付申請書技術検定合格証明書の再交付を受けたいので、申請します。※記入不要地方整備局長殿北海道開発局長殿平成年月日沖縄総合事務局長殿住所氏名(1)技術検定合格証明書の交付を受けた年月日年月日(2)技術検定の種目、級及び種別並びに技術検定合格証明書の番号種目:級:種別:合格証明書番号:(3)再交付申請の理由合格証明書の再交付手数料として納める収入印紙をはる欄申請者は消印をしないことふりがな合格者氏名生年月日（昭和・大正）年月日本籍（都道府県名、国籍を記入)連絡先電話番号※氏名、本籍（都道府県・国籍)に変更のある場合は、別途「書換申請書」が同時に必要になります。※住所欄は、合格証明書が確実に届くよう本人の自宅の郵便番号と住所を正確に記入してください。※不正に取得した証明書を利用して、経営事項審査の申請や建設業の許可を受けたり、不正に証明書を取得した者を主任技術者や監理技術者として配置した場合は、建設業法違反で３０万円以下の罰金の処罰となります。よって後日、証明書が発見された場合は、発見された証明書を当職あてに確実に返却してください。また、経営事項審査の申請や監理技術者資格者証の交付にあたり合格