动物诊疗许可证申请表一、基本信息1.申请单位名称：2.申请单位地址：3.联系电话：4.申请人姓名：5.申请人职务：6.申请人联系电话：二、申请材料清单请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：-[申请单位营业执照副本]-[动物诊疗场所平面图]-[动物诊疗场所内部照片]-[所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）]-[相关负责人的聘用合同或委托书]-[动物诊疗设备清单及购买凭证]-[动物诊疗药品清单及购买凭证]-[动物诊疗消毒和垃圾处理制度]三、申请单位简介请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。四、动物诊疗场所情况请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。五、从业人员情况请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。六、动物诊疗设备与药品请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。八、其他补充材料如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。九、申请人签字申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。申请人签名：日期：