精品文档附件1动物诊疗许可证申请表机构名称动物地址诊疗机构法人代表身份证号情况场所使用联系电话面积（㎡）执业兽医姓名资格证号执业执业兽医姓名资格证号兽医执业兽医姓名资格证号诊疗活动范围申请人（签章）年月日（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；()申请（二）动物诊疗场所使用权证明；()材料（三）法定代表人（负责人）身份证明；()审核（四）执业兽医师资格证书原件及复印件；()（五）设施设备清单；()情况（六）管理制度文本；()（七）执业兽医和服务人员的健康证明材料；()发证机关意见年月日（公章）精品文档精品文档吉林省畜牧业管理局制动物诊疗许可证变更申请表机构名称原许可证号地址动物法人代表身份证号场所使用面积（㎡）联系电话诊执业兽医姓名疗资格证号执业兽医机执业姓名兽医资格证号执业兽医姓名构资格证号情诊疗活动范围况申请变更事项机构名称变许可证号地址更法人代表身份证号后动场所使用面积（㎡）联系电话执业兽医物姓名诊资格证号执业执业兽医疗姓名兽医资格证号机执业兽医姓名构资格证号情诊疗活况动范围申请人（签章）年月日精品文档精品文档发证机关意见年月日（公章）附件3吉林省畜牧业管理局制县动物诊疗执业兽动物诊疗诊疗活动范围（市、区）机构名称医数量许可证号动物诊疗机构统计表精品文档精品文档合计：本市（州）共有动物诊疗机构所，其中动物诊所所，动物医院所市州（公章）：统计时间：吉林省畜牧业管理局制精品文档