编号：《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：填表日期：年月日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。动物诊疗许可证申请表地址机构名称电话邮政编码法人代表身份证号码机构类型□动物医院□动物诊所（门诊部）经营范围□动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容兽医人员执业注册或姓名性别年龄学历所学专业资格证书编号助理备案号技术人员申一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）报单二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200米，位需区位图并注明距离)：条件三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面图）：情况四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，需及附近器械清单）：附件五、制度情况（制度清单并附制度文本）审核情况及结果检查验收报告检查人员签字：检查组组长签章年月日《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。兽医行政管理部门意见签章年月日许可证编号动诊证【】第号发证日期领证人签字领证日期2012年5月印制