手术部位感染目标性监测登记表一、基本资料1、科室：2、住院号：3、床号：4、联系：5、姓名：6、性别：7、年龄：8、现住址：9、疾病诊断：10、入院时间：年月日11、出院时间：年月日二、手术资料1、手术时间：年月日时2、手术医生：3、手术间号：4、手术名称：5、手术持续时间：小时分钟6、手术腔镜使用：否□是□7、植入物使用：否□是□，植入物名称：8、手术类型：急诊□择期□9、麻醉方式：全麻□硬膜□腰麻□静脉□局麻□其他：10、切口类型：清洁切口□清洁—污染切口□污染切口□感染切口□失血：ml输血：ml术前外周WBC计数：11、危险因素评分：（院感科填）得分：分12、危险因素：评分标准分值评分切口清洁度清洁切口清洁—污染切口0污染切口感染切口1ASA评分Ⅰ健康。除局部病变外，无全身疾病。1Ⅱ有轻度或中度全身疾病。2Ⅲ有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。3Ⅳ有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。4Ⅴ病情危急，属急抢救手术。513、围手术期抗菌药物使用情况：术前术中术后抗菌药物种类用法、用量开始时间停止时间三、手术部位感染资料1、医院感染：否□是□2、感染部位：表浅切口□深部切口□器官腔隙□其他：3、病原体：否□是□病原学检查药敏试验送检日期标本名称结果病原体名称敏感药物名称耐药药物名称四、出院后随访资料1、随访日期：年月日2、是否感染：否□是□，感染部位名称：监测月份：年月填表人：施工现场防火重点部位登记表NO：登记日期：部位名称办公区占地面积400㎡防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或保管物资种类及限额或住宿人数办公室，相关设施设备，宿舍消防器材设备配备情况每25m2配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设和使用照明灯具类办公室及宿舍内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。注：登记的部位包括：库房，气房，机房，配、发电房，外脚手架，厨房，宿舍等。施工现场防火重点部位登记表NO：登记日期：部位名称钢筋棚占地面积200㎡防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或保管物资种类及限额或住宿人数钢筋弯曲机等相关设施设备，钢筋材料消防器材设备配备情况每25m2配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设和使用照明灯具类钢筋棚内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。注：登记的部位包括：库房，气房，机房，配、发电房，外脚手架，厨房，宿舍等。施工现场防火重点部位登记表NO：登记日期：部位名称临时木工棚占地面积12㎡防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或保管物资种类及限额或住宿人数木工机械，模板、木方材料消防器材设备配备情况每25m2配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设和使用照明灯具类木工棚内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。注：登记的部位包括：库房，气房，机房，配、发电房，外脚手架，厨房，宿舍等。施工现场防火重点部位登记表NO：登记日期：部位名称民工宿舍区占地面积500㎡防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或保管物资种类及限额或住宿人数民工库房及相关施工机械，宿舍区、生活区。消防器材设备配备情况每25m2配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设和使用照明灯具类宿舍内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防管理制度及宿舍管理制度，并由专人监督执行。是否在施工场地平面布局的规划内已在施工场地平面布局规划中，并严格按规划执行。注：登记的部位包括：库房，气房，机房，配、发电房，外脚手架，厨房，宿舍等。施工现场防火重点部位登记表NO：登记日期：部位名称员工食堂占地面积100㎡防火责任人孙权管理人员姓名孙权开始使用日期2021年9月设备种类或保管物资种类及限额或住宿人数厨房设施设备，座椅等设备消防器材设备配备情况每25m2配备了一只灭火器，消防防沙池电线敷设和使用照明灯具类食堂内电线采用明管敷设，照明灯具功率不大于相关规定。建立的管理制度及执行情况已建立消防