产科出血的诊断及有效救治内容产前出血母体+胎儿终止妊娠产后出血止血子宫破裂子宫破裂子宫破裂1、自发性破裂前次手术瘢痕的位置、形式低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%，古典4%～9%，“T”4%～9%；切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。缝合方式单层3.1%双层0.5%连续or锁边手术次数1次0.6%～0.8%，2次或以上数倍增长间隔时间2～3年较为安全子宫破裂多发生于妊娠中晚期胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同，临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断妊娠早期:子宫切口妊娠胎盘植入子宫残角妊娠及其子宫畸形等妊娠中晚期:多发多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者常表现腹痛、恶心、呕吐等可能有阴道流血误诊为外科或内科疾病多数情况下患者出血量不多生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显妊娠生理性血容量增加，出血在20%左右可无血压下降。妊娠中晚期:破裂可诱发宫缩宫缩多不协调腹膜刺激征移动性浊音腹穿抽出不凝血失血性休克胎儿窘迫甚至胎死宫内破裂影响到了膀胱血尿不明原因腹腔内出血分娩期:非瘢痕性瘢痕性分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产先兆子宫破裂子宫破裂阶段完全性不完全性产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；胎动频繁、胎儿窘迫病理缩复环阴道检查可发现梗阻胎先露较紧的固定于骨盆入口处较大产瘤或明显颅骨重叠产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失很快全腹疼痛血液、羊水、胎儿等进入腹腔出现休克体征与阴道流血不符检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则子宫体破裂多为完全性破裂临床表现同非瘢痕子宫破裂不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现子宫下段破裂不完全子宫破裂出血少腹膜覆盖缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂”容易漏诊产后期很少见生产时发生破裂产后常规检查时才发现胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声:最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。胎盘早剥先兆子宫破裂子宫成形术后继发妊娠子宫破裂宫内节育器残留致子宫破裂子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠子宫畸形妊娠破裂双角子宫妊娠破裂治疗原则先兆子宫破裂镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产子宫破裂抗休克+剖腹探查力求简单、迅速，快速达到止血目的密切观察生命体征一旦出现休克症状，立即积极抢救至少建立2条静脉通道快速补充液体吸氧大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。在子宫破裂发生的30min内施行外科手术降低围产期永久性损伤降低胎儿死亡率选择合适的手术方式最大程度的减少对母婴的损害①子宫修补术联合择期剖宫产术:较少应用适于发生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等，尽量使其妊娠至孕34周后再行剖宫产。②紧急剖宫产术联合子宫修补术:一般状态良好将来有生育要求的年轻患者横行、位置较低的不完全子宫破裂；破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁；出血容易控制；无凝血机制障碍；破裂边缘整齐，破裂时间小于24h，无明显感染症状③紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术妊娠裂口过大破裂时间过长边缘不完整纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者子宫横行破裂伴有膀胱损伤子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。④穿透性胎盘植入并子宫破裂:视胎盘植入部位、植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。⑤阔韧带内有巨大血肿:一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；也有报道采用压迫止血法，获得满意效