阴道不规则出血的诊断与治疗一.功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定义(dysfunctionaluterinebleedingDUB)分类诊断排卵性DUB黄体功能不全黄体萎缩不全月经中期出血（排卵期出血）辅助检查诊断性刮宫排卵和黄体功能监测治疗止血止血后治疗物理治疗适应症禁忌症二.子宫颈癌流行病诊断临床表现体征辅助检查宫颈刮片细胞学检查阴道镜检查宫颈和宫颈管活检治疗原则宫颈上皮内瘤样病变的治疗宫颈浸润癌的处理随访宫颈癌合并妊娠Ⅰb期：尽快行子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术Ⅱ期以上：孕早期—先体外照射，胎儿自然流产后腔内放疗孕中、晚期—先剖宫取胎，然后常规体外及腔内放疗分类根据其与子宫肌壁的关系分为：肌壁间肌瘤(60%--70%)浆膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%)上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤(1)肌壁间肌瘤：位于子宫肌层内，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的60%-70%(2)浆膜下肌瘤：a朝子宫表面突出生长约占总数的20%表面由子宫浆膜层覆盖b带蒂浆膜下肌瘤：肌瘤继续向外生长，仅一蒂与子宫相连瘤蒂扭转→坏死断离→脱落腹腔→贴靠邻近器官组织(大网膜、肠系膜)→寄生性肌瘤、游离性肌瘤c阔韧带肌瘤@子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者,属于浆膜下类型．@但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关．@增长过程中常使盆腔器官、血管等发生位置与形态改变，尤其是输尿管变位，造成手术困难(3)粘膜下子宫肌瘤朝子宫腔内生长约总数的10%-15%表面仅由粘膜层覆盖诊断子宫出血：主要症状①周期性出血：月经量过多，经期延长或者月经周期缩短，约占2/3，多发生在壁间肌瘤②非周期性：持续性或不规则出血占1/3出血发生率：粘膜下壁间浆膜下肌瘤100％74％36％血量多的原因1，雌激素过高、合并子宫内膜增殖及息肉→月经时量多2，肌瘤→子宫体积增大→内膜面积增加→出血量过多和出血过久3，粘膜下肌瘤：粘膜表面溃烂坏死→慢性子宫内膜炎→淋漓不断出血4，壁间肌瘤：影响子宫收缩及压迫血管作用5，较大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多，腹部肿块①下腹部肿块常为患者主诉，可高达69.9%②多发现于子宫肌瘤长出骨盆腔后③常在清晨空腹膀胱充盈时明显④位置：下腹正中，少数可偏居下腹一侧⑤质地：硬或有高低不平感。较大者多出现变性，较软而光滑。疼痛腹痛40％，腰酸25％，痛经45％，下腹坠胀感或腰背酸痛原因：压迫盆腔血管→瘀血压迫神经刺激子宫收缩肌瘤坏死感染→盆腔炎粘连，牵拉压迫症状压迫膀胱→尿频、排尿困难、尿潴留压迫输尿管→肾盂积水，肾盂炎压迫直肠→便秘、排便困难压迫盆腔静脉→下肢水肿月经前期较显著：子宫肌瘤充血肿胀浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝：膀胱或直肠压迫白带白带增多占41.9％原因：子宫腔增大、内膜腺体增多、伴有盆腔充血或炎症→白带增加。当粘膜下肌瘤溃疡、感染、出血、坏死→血性、脓臭性白带不孕与流产30％子宫肌瘤患者不孕自然流产率高于正常人群二者比4：1贫血长期出血未及时治疗严重贫血（5克以下）→贫血性心脏病、心肌退行性变体征肌瘤小于3个月妊娠子宫大者，一般不易经腹触及。能触及者一般在下腹中部，质硬，多不平整。肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出，多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑，硬球形块物；子宫明显一致增大，且较硬，可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤，如宫颈口松弛，伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体，有的则已露于宫颈口，甚或突入阴道内。肌瘤的生长部位也可影响子宫体和宫颈的位置。处理原则1.随访观察：肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每3-6个月随访一次;随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。2.药物治疗肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。(1)雄激素作用：对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。（2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRHα）作用：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平适用：小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期者副反应：围绝经期综合征症状（潮热、出汗、阴道干燥）。不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。3．手术治疗肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小症状明显继发贫血(1)肌瘤切除术适