城镇污水排入排水管网许可申请表3【实用文档】doc文档可直接使用可编辑，欢迎下载申请编号:受理编号：申请时间:受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份,申请人一份,归档一份.2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写,也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况"、“三、排水水质情况”的内容由排水户(申请单位)真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间"等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请,请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请,请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。６、“排水管网情况"需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项.7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。８、本表在填写时如需加页，一律使用Ａ4型纸.9、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位单位地址邮编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电话手机联系人电话手机排水户排水户业务类型工地排水排水户地址用水量(m3／日）排水量（ｍ3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量预处理方式（□中打“√”）□自行处理预处理工艺□委托处理排水户用地面积（m2)总建筑面积(m2）生产区面积(ｍ2）住宅面积（m2）商业面积(ｍ2)办公面积(ｍ2）餐饮面积(m2）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程（框图,可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图):备注:二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量（ｍ3／日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型排水管网平面示意图(可附图）：备注:三、排水水质情况(参照污水排入城镇下水道质标准的项目)排水管编号项目名称浓度（ｍg／L)项目名称浓度（mｇ／Ｌ)备注：注:1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况.2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见:经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人:年月日审批机构意见审批意见：（审批部门章)负责人：年月日备注某小区改造工程市政排水管网施工方案编制人:审核人：某局总承包公司某小区项目部年月日施工方案审批表项目名称：某局总承包公司某小区项目部编号：工程名称某小区10万平米改造工程施工单位某局总承包公司方案名称某小区改造工程市政排水管网施工方案是否属于重大施工方案是□否□施工单位意见经办人：负责人:年月日项目工程部意见经办人：负责人：年月日地区工程设计中心意见经办人:负责人：年月日集团工程管理中心意见经办人:负责人：年月日注：一般施工方案由地区工程设计中心负责审批。第一章。工程概况1.市政排水管网工程概况（1）工程名称：某小区十万平米改造及装修工程（2）工程地点:长沙望城县含浦镇，学士大道与含浦大道交汇处西南角，交通较为便利。（3）工程特点:管网敷设较深，平均埋深在3m以上，部分更是达到4m。管线位置多为新回填土，土质疏松，沙砾多，含砂量大.2.管网土方开挖施工的特点和难点（1）雨、污水管网多为新增加工程,处在原有管网中间，为使排水畅通，管底、井底标高以及坡度必须得到保证。（2)因管网埋深较深，土质疏松，必须保证作业人员的安全（防塌方)。3。主要工程量（根据室外排水工程施工图纸水施修2）(1)雨水部分:XY11—XY12DN500双壁波纹管40m；XY12—XY13—XY14-XY15-XY21DN600承插式钢筋混凝土管131m;XY21-XY22—XY23—Y19DN1000承插式钢筋混凝土管78m；XY22—XY16—XY17—XY18-XY19-X