医师资格认定申请审核表姓名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供现有医师申请资格认定使用。表1—4由申请人填写，表5—7由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、学习简历应从小学填起。9、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学习简历起止年月学校及系、专业肄毕业结学历学位证明人工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字：年月日执业机构（单位）意见级别：类别：负责人：印章年月日上级主管部门意见级别：类别：负责人：印章年月日县级卫生行政部门初审意见级别：类别：负责人：印章年月日地、设区的市级卫生行政部门审核意见级别：类别：负责人：印章年月日省级卫生行政部门审核意见及认定级别：类别：负责人：印章年月日备注：附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名李四性别男照片（两寸白底照片）出生年月1978.8民族汉文化程度（最高学历）政治面貌党员/群众健康状况健康现从事主要职业诊所工作单位河南省商丘市柘城县太尉镇卫生院（无）家庭地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村通讯地址河南省商丘市柘城县太尉镇马庄村450000联系1853669xxxx户籍所在地河南省商丘市柘城县身份证号码跟师学习地点河南省中医院跟师学习时间2021年7月至2021年7月医术专长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。近五年服务人数为是指近五年内应用医指近五年内应用医术专长服务的人数。文化学习经历注意：表内的年月日一律用公历阿拉伯数字填写,包括文化学习和医术学习经历。跟师学习医术及实践经历？？？？？医术专长综述包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日指导老师基本情况姓名张三性别男民族汉工作单位河南省中医院从事中医临床工作时间30职称主任医师联系1360371xxxx身份证号码医师资格证书编码21002xxxxx医师执业证书编码20212xxxxx临床特长应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？？？？？签字：日期：年月日指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）（医疗机构盖章）医疗机构联系人：联系方式：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名王五性别男职称主任医师民族汉专业与证书一致（学员所报专长需与推荐人专业一致）联系1320371xxxx身份证号码医师资格证书编码42222xxxxx（及复印件）医师执业证书编码42222xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医院推荐医师意见注意：需附推荐一时医师资格证、执业医师证书复印件。推荐意见应包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名郑六性别女职称主任医师民族回专业？？？联系1330371xxxx身份证号码医师资格证书编码21xxxxx（及复印件）医师执业证书编码20xxxxx（及复印件）工作单位河南省中医药大学第一附属医院推荐