硬膜外复合全麻和硬膜外镇痛今日主题BenefitsBenefits单纯全麻硬膜外复合全麻的理论基础硬膜外复合全麻的理论基础硬膜外复合全麻硬膜外复合全麻的实施141项随机临床试验,n=9559,时间到1996年总死亡率减少1/3★(103/4871vs144/4688)深静脉血栓减少44%,肺栓塞减少50%,肺炎减少39%,呼吸抑制59%,输血量减少50%减少心梗和肾衰死亡率不受以下因素影响:手术过程阻滞种类(硬膜外，腰麻)阻滞vs全麻＋阻滞CHLu,etalLuisCasati,etalLuisCasati,etalMichaelGRockemann,etalMichaelGRockemann,etalTanjaATreschan,etalTanjaATreschan,etalAnesthAnalg2001;92:848-854TadahikoIshiyama,etalTadahikoIshiyama,etalEmineOzyuvaci,etal硬膜外复合全麻优势与特点1.减少麻醉药用量硬膜外复合全麻之优点：硬膜外镇痛更好术后镇痛的目的疼痛管理中药物选择PCA用于术后镇痛–系统综述术后硬膜外镇痛硬膜外镇痛机制硬膜外镇痛的优点硬膜外镇痛的优点哪些证据说明硬膜外镇痛优于IVPCA?硬膜外vsIVPCA心血管并发症的比较心血管并发症的比较血栓栓塞移植血管的通畅静脉血栓形成BallantyneJC,etal.AnesthAnalg1998;86:598–612动态疼痛–罗哌卡因0.2%vs.布比卡因0.175%腹部手术后胸段硬膜外镇痛结肠手术和预后硬膜外镇痛的作用•11-RCTs,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外镇痛>24h•硬膜外镇痛组-术后心肌梗死（PMI）更少-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少•PMI总体发生率=6.3%,总体死亡率3.3%,组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析299项RCTs复合硬膜外镇痛优于静脉PCA(除外硬膜外单用吗啡)持续输注镇痛效果优于病人间歇PCEA自控镇痛，但PONV、运动神经阻滞和搔痒较多硬膜外局麻药＋阿片优于硬膜外单用阿片”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物、硬膜外给药方案及疼痛评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛”手术后的慢性疼痛–综述开胸术后长期疼痛综合征的发生率=50-75%随机，前瞻性,n=69,非盲性术前-TEA组术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA术后-TEA组仅采用同上的术后镇痛方案i.v.-PCA组仅采用静脉PCA(2mg吗啡注射,锁定时间15min)随访6个月*:静脉PCA组的疼痛发生率（及强度）最高(78%)vs术前-TEA(45%).术后-TEA=63%?结论罗哌卡因更合适经典的局部麻醉药由3个部分组成，即芳香环、中间链和胺基基团罗哌卡因的化学结构局部麻醉药的生化特性普鲁卡因1.768.91短慢丁卡因221768.58长慢利多卡因43647.62中快布比卡因346968.18长中罗哌卡因115948.26长中感觉和运动分离阻滞程度更大心脏毒性较低有血管收缩作用，无需加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响罗哌卡因推荐剂量23RCTs,n=1043(罗哌卡因),n=1031(布比卡因)阴道分娩或其他任何预后的发生率无差异”我们的结论是两种药物对于任何产科或新生儿的预后均无显著统计学差异”罗哌卡因更合适Rop＋芬太尼PCEA与吗啡IVPCA40例3岁以下上腹部手术RopPCEA与Rop＋舒芬太尼PCEA0.125％左旋布比、布比和0.2%罗哌PCEA0.1％和0.2%罗哌卡因切口PCA0.1％和0.2%罗哌卡因切口PCA足部大手术,n=52(n=321-6yr,n=207-12yr)持续性腘神经阻滞(CPNB)罗哌卡因0.2%,0.1mL/kg/h硬膜外镇痛(EDA)0.2%,0.2mL/kg/h(48h)术后镇痛和运动阻滞相似(出色),硬膜外镇痛的不良反应更多(尿潴留33%vs.4%,PONV41%vs.12%,技术问题22%vs.8%)患者满意度：EDA86%,CPNB100%”我们建议CPNB作为1-12岁儿童足部大手术后的理想镇痛方案”RCT,n=40,腰麻下手术,双盲硬膜外:L1-2,0.125%左旋布比卡因10mL按需注射切口:筋膜下导管(多孔),弹性泵.0.25%左旋布比卡因10mL按需注射术后最初4小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低(1.8vs.3.0)，局麻药使用较少(29mLvs.38mL)。4小时后所有患者的疼痛