特异性感染（有芽孢厌氧菌感染）一、破伤风【病因病理】1、西医：伤口：动物咬伤、烧伤、挤压伤、冻伤、人咬伤、刺伤、外科手术等。病原菌：破伤风杆菌。破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌外毒素：①痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。②溶血毒素：损伤局部组织，但一般不影响伤口愈合。2、中医：《诸病源候论》谓：“金疮得风”，说明必须具备创伤或感受风毒这两个因素。是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。金刃创伤，风毒之邪乘虚而入，由表入里，邪入经络，甚至内侵脏腑，引动内风而发病。溃疡失治，病邪内侵，特殊邪毒经疮面内侵，热郁于里,不得外透，内外合邪而发痉。肝血不调，筋失滋养风邪入里传肝，肝血不足，血不荣筋而发痉；疾病后期，气血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。【临床表现】有开放性创伤史，特别是伤道深而有异物者。潜伏期：长短不一，通常为6~10（12）天，亦有短于24h，或长达数周、数月或数年不等。潜伏期越短，症状越严重，愈后越差。前驱期：常有头痛、头晕，全身不适，乏力，多汗，烦躁不安等。特征性症状：咀嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发硬，反射亢进等前驱症状。此症状维持时间短（24h），常不易引起注意。典型症状：横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。受累的次序多为下行性：从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。最早表现于咀嚼肌、然后依次为颈项肌、躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张，咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表情不能自如，口角向外下方向牵引，蹙眉，面部皱纹加深，呈苦笑面孔。继而颈项强直，头向后仰，不能作点头动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。阵发性痉挛：在横纹肌持续性收缩的基础上，外界的任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性痉挛，发作时表现：患者面色紫绀，口吐涎沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐不止。抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分钟不等。持续时间越长、间歇时间越短，病情越严重，预后越差；反之，则预后较好。患者神志一般始终清醒。一般无高热，但病情严重时可有高热。并发症：窒息、肺部感染、水电解质紊乱、酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌或颊部自我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。【诊断】外伤史+典型的临床表现，无破伤风免疫史。下列情况属于重症：①潜伏期过短，＜48h；②全身痉挛发作较早：从局部症状出现起，＜24h；③痉挛发作持续时间长，＞1分钟；或持续时间虽短，但频繁发作；④出现高热、昏迷、肺部感染、心动过速等；⑤用一般的镇静剂难以缓解痉挛发作者。【鉴别诊断】①化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。②狂犬病有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为“恐水病”。无颈项强直，角弓反张。角弓反张【治疗】治疗原则：消除毒素来源（伤口处理）中和游离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症。以下按照临床治疗的次序介绍如下：（一）控制与解除痉挛：1、保持环境安静，避免声光等刺激；2、镇静、解痉：①地西泮（安定）：优点：作用迅速，能解除肌肉强直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。其作用于脊髓网状上行激活系统和杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。在中型破伤风病人中，单用地西泮能降低氧耗量；在重型破伤风病人中，与其他药物联用能显著降低病死率。用量：首次30~40mg，静脉滴注，以后按照5.5~7mg/kg/d，静脉滴注，分8次给与。5d后视病情渐减量。忌早期停药或减量，以免病情反复。务必早期足量使用，超大剂量地西泮毒性低、排泄快，安全可靠，无明显干扰呼吸及循环等。②冬眠合剂1号：氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg，加入5%GS250~500ml中，静脉滴注；或用1/2~1/3量，肌肉注射，q8~12h。本法适用于病情较重者。③硫贲妥钠：略。或使用其他肌肉松弛剂。本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的检测。（二）中和游离的毒素：破伤风抗毒素（TAT）：TAT3万~5万U，加入5%GS500ml~1000ml中，缓慢静脉滴入。用药前应作皮内过敏试验（AST）。另用TAT1万~2万U，加适量0.25%普鲁卡因在伤口周围封闭。可连用数日。因TAT不能中和已与神经组织结合的毒素，所以只在早期有效，加大剂量并不能提